Minerva concluait en 2010 que le traitement par compression (30 à 40 mmHg) multicouche est efficace dans le traitement de l’ulcère de jambe d’origine veineuse (1,2). Outre le traitement par compression, certains guides de bonne pratique recommandent la gymnastique médicale (la marche et les exercices physiques) comme traitement adjuvant pour l’ulcère de jambe veineux afin d’améliorer la fonction pompe des muscles du mollet et de stimuler la circulation (3). L’effet des exercices a déjà été examiné dans différentes études, mais les résultats n’ont jamais été correctement sommés (4,5). On ne sait pas non plus quels exercices sont les mieux adaptés.

Une récente synthèse méthodique avec méta-analyse sur l’ulcère de jambe veineux a examiné l’effet de différents exercices comme traitement adjuvant à la thérapie par compression (6). La recherche dans la littérature dans 6 bases de données électroniques jusqu’en octobre 2017 a inclus 519 articles. Trois chercheurs en ont sélectionné 6 études randomisées contrôlées qui comparaient la gymnastique médicale versus absence de gymnastique médicale chez des patients présentant un ulcère de jambe veineux chez qui la thérapie par compression avait déjà été commencée. La qualité méthodologique des études trouvées a été évaluée au moyen de l’outil Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias. 4 études menées en ouvert présentaient un risque élevé de biais de détection.

L’âge moyen des participants variait de 54 ans à 72 ans, et la surface de l’ulcère variait d’une médiane de 2,4 cm² à 7,5 cm² en moyenne. La gymnastique médicale consistait en un entraînement progressif à la résistance sous la forme d’étirements du talon (par exemple d’abord en position assise, puis debout sur les deux jambes et finalement sur une jambe) (N = 2 ; n = 53), en un entraînement progressif à la résistance en association avec une activité physique (par exemple 30 minutes de marche ou de vélo trois fois par jour) (N = 2 ; n = 103), uniquement à marcher avec comme objectif 10000 pas par jour (N = 1 ; n = 35) ou uniquement à faire des exercices (10 flexions dorsales du pied par heure) (N = 1 ; n = 40). Dans 5 des 6 études, les exercices ont été exécutés à la maison et n’étaient pas supervisés. Il y avait donc une hétérogénéité clinique importante entre les études.

Après la sommation de 5 études dont le critère de jugement était la guérison de l’ulcère, on a observé, après douze semaines, sur 100 participants randomisés, 14 patients « guéris » de plus avec la gymnastique médicale versus absence de gymnastique médicale (avec IC à 95% de 1 à 27 ; p = 0,04 ; I² = 38%). Dans l’analyse de sous-groupe, le plus efficace a semblé être l’association de l’entraînement progressif à la résistance et de l’activité physique (27/100 patients guéris en plus, avec IC à 95% de 9 à 45 ; p = 0,004 ; I² = 0 %), ce qui revient à un nombre de sujets à traiter (NNT) de 4 (avec IC à 95% de 1 à 20). Pour l’entraînement progressif à la résistance seul et pour la marche de 10000 pas par jour, aucun effet statistiquement significatif n’a pu être montré. Nous signalons aussi que, parmi les 5 études dans la méta-analyse, une seule (7) a donné un résultat statistiquement significatif. A noter que cette étude était la meilleure sur le plan méthodologique et la seule dans laquelle les participants avaient été supervisés dans une salle de gymnastique. 2 études seulement ont signalé des effets indésirables, aucune différence entre le groupe intervention et le groupe témoin ne pouvant être montrée.

Conclusion

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de petites études randomisées et contrôlées suggère que chez des patients présentant un ulcère de jambe d’origine veineuse, des exercices spécifiques pour renforcer la pompe du mollet en plus de la thérapie par compression peuvent être utiles.

Pour la pratique

En plus d’un traitement de plaie adéquat, la diminution de l’œdème veineux dans la jambe est importante dans la prise en charge de l’ulcère veineux (1-3,8). Il existe assez de faits probants qui étayent l’importance d’une thérapie par compression multicouche suffisamment forte (1,2). Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de petites études randomisées et contrôlées suggère aussi que des exercices spécifiques pour renforcer la pompe du mollet peuvent être utiles mais une recherche plus approfondie est nécessaire pour le confirmer.

Références 

1. Poelman T. Ulcère de jambe veineux : traitement par compression. MinervaF 2010;9(7):82-3.
2. Amsler F, Willenberg T, Blättler W. In search of optimal compression therapy for venous leg ulcers: a meta-analysis of studies comparing divers bandages with specifically designed stockings. J Vasc Surg 2009;50:668-74. DOI: 10.1016/j.jvs.2009.05.018
3. Van Hof N, Balak FS, Apeldoorn L, et al. NHG-Standaard Ulcus cruris venosum (Tweede herziening). Huisarts Wet 2010:53:321-33.
4. Yim E, Kirsner RS, Gailey RS, et al. Effect of physical therapy on wound healing and quality of life in patients with venous leg ulcers: a systematic review. JAMA Dermatol 2015;151:320-7. DOI: 10.1001/jamadermatol.2014.3459
5. Smith D, Lane R, McGinnes R, et al. What is the effect of exercise on wound healing in patients with venous leg ulcers? A systematic review. Int Wound J 2018;15:441-53. DOI: 10.1111/iwj.12885
6. Jull A, Slark J, Parsons J. Prescribed exercise with compression vs compression alone in treating patients with venous leg ulcers. A systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol 2018;154:1304-11. DOI: 10.1001/jamadermatol.2018.3281
7. Klonizakis M, Tew GA, Gumber A, et al. Supervised exercise training as an adjunct therapy for venous leg ulcers: a randomized controlled feasibility trial. Br J Dermatol 2018;178:1072-82. DOI: 10.1111/bjd.16089
8. Traitement conservateur et chirurgie plastique des ulcères de jambe. Duodecim Medical Publications 1/01/2000. Dernière mise à jour: 31/05/2013.