Résumé

Contexte

• pour maigrir, les régimes pauvres en hydrates de carbone sans limitation calorique (type Atkins) sont de plus en plus en vogue versus diètes pauvres en graisses et en calories
• régimes pauvres en hydrates de carbone (HDC) : énergie fournie principalement par les protéines et les graisses
• effet cardio-vasculaire délétère potentiel insuffisamment évalué.

Méthodologie

Synthèse méthodique et méta-analyse

Sources consultées

• MEDLINE, EMBASE, PASCAL, Global Health, HEALTH, Web of Science, Cochrane Library (de janvier 1980 à février 2005), UptoDate (2005), Clinical Evidence (2004), listes de référence des publications, consultation d’experts et d’auteurs.

Etudes sélectionnées

• études randomisées, contrôlées, d’au moins 6 mois
• comparant régime pauvre en hydrates de carbone (apport quotidien maximal de 60 gr) et régime pauvre en graisses (apport quotidien maximal de 30%), pauvre en calories (si BMI >25)
• chez des personnes de plus de 16 ans
• exclusion : études avec permutation
• 5 études (n=447) sélectionnées sur 166 isolées
• participants par étude : de 53 à 132
• suivi de douze mois pour 3 études (n=275).

Population étudiée

• majorité de femmes de race blanche ; âge moyen 42-49 ans ; BMI moyen 34
• nourriture préparée par le sujet lui-même
• 1 étude : BMI 43, prévalence de diabète de 39%, 80% d’hommes.

Figure 1: Graphique de flux de la méta-analyse.

Mesure des résultats

• critère primaire : différence moyenne pondérée (DMP) en perte de poids après 6 et 12 mois
• critère secondaire : observance thérapeutique, modification proportionnelle de poids, pressions artérielles systoliques et diastoliques, valeurs lipidiques (cholestérol total, HDL et LDL, triglycérides), glycémie à jeun, insulinémie à jeun, qualité de vie
• sommation des DMP en modèle d’effets aléatoires
• recherche du biais de publication dans un funnel plot
• hétérogénéité explorée par test I² et analyse de sensibilité.

Résultats

• régime pauvre en HDC : limite en apport quotidien en hydrates de carbone : 20 à 60 gr
• régime pauvre en graisses : 30% (10% dans 1 étude) de l’énergie apportée sous forme de graisses
• perte pondérale : après 6 mois, significativement plus importante dans le groupe régime pauvre en HDC ; plus de différence après douze mois ; analyse de sensibilité (exclusion de l’étude avec 10% de graisses) : pas de modification des résultats
• compliance : meilleure pour les 6 premiers mois pour le régime pauvre en HDC ; plus de différence après 12 mois
• pas de différence pour les chiffres de pression artérielle
• cholestérolémie totale et LDL : diminution statistiquement plus importante pour un régime pauvre en graisses
• HDL-cholestérolémie : élévation plus importante sous régime pauvre en HDC ; pas de différence à 12 mois (voir tableau)
• triglycéridémie : diminution plus importante sous régime pauvre en HDC.

Tableau 1 : Différence moyenne pondérée pour les régimes pauvres en HDC versus pauvres en graisses : en perte pondérale (avec IC à 95%) et test I² pour l’hétérogénéité, après 6 et 12 mois ; pourcentage d’observance (en Odds Ratio avec IC à 95%).

Tableau 2 : Différence moyenne pondérée entre régime pauvre en hydrates de carbone et régime pauvre en graisses pour les cholestérolémies totale, LDL et HDL, la triglycéridémie (IC à 95% et valeur p), test I² (avec IC à 95%), après 6 et 12 mois. 

Conclusion des auteurs

un régime normocalorique pauvre en hydrates de carbone est au moins aussi efficace qu’un régime hypocalorique pauvre en graisses pour la réduction pondérale à un an effet favorable sur les triglycérides et le HDL-c à mettre en balance avec l’effet défavorable sur le LDL-cholestérol.

Financement: Swissmilk, Suisse

Conflits d’intérêt: quatre auteurs ont reçu une bourse de Santésuisse, Solothurn, Gottfried and Julia Bangerter-Rhyner Foundation(Suisse). Un auteur est sponsorisé par la fondation Atkins et le Department of Veterans Affairs.

Discussion

La méthodologie

La recherche dans la littérature est large et systématique. Les auteurs mentionnent que le funnel plot est symétrique, sans le montrer, mais cette technique ne permet pas d’exclure un biais de publication s’il y a peu d’études. La qualité méthodologique des 5 études sélectionnées est modérée, et les évaluations ne sont faites en aveugle dans aucune étude, ce qui rend les résultats moins fiables. L’analyse est faite en last observation carried forward method (LOCF). Au vu du taux important de sorties d’étude dans les deux groupes (jusqu’à 50% après un an), ce type d’analyse peut influencer fortement les résultats. Une seule étude mentionne les motifs de sorties d’étude. Après exclusion de l’étude avec apport calorique en graisses limité à 10%, l’hétérogénéité statistique disparaît. Une hétérogénéité clinique ne peut cependant être exclue avec certitude, peu de renseignements étant livrés pour les participants (comorbidité, précédentes tentatives, tabagisme,…) et pour le protocole d’étude (contexte, accompagnement, éducation).

Interprétation

Après six mois, la perte de poids est supérieure de 3,3 à 4,3 kg en cas de régime pauvre en hydrates de carbone versus pauvre en graisses et hypocalorique. Après douze mois, cette différence en perte pondérale disparaît en même temps que la différence en observance. Ceci pourrait signifier qu’un régime pauvre en hydrates de carbone est aussi pauvre en calories qu’un régime pauvre en graisses, mais qu’un régime pauvre en hydrates de carbone est plus facile à maintenir à court terme. Il est regrettable qu’une différence entre les deux régimes, dans l’apport calorique global n’ait pas été évaluée (grâce aux journaliers par exemple). En outre, toute donnée comparative régime hypocalorique versus activité physique majorée fait défaut, ce qui rend difficile l’interprétation de la faible différence en valeur absolue de la perte pondérale (-2,1 à -7,2 kg) après douze mois.

Effets indésirables ?

Si un régime pauvre en hydrates de carbone n’apporte pas de bénéfice en termes de réduction pondérale, est-il différent au point de vue effets indésirables ? La durée des études est trop limitée pour évaluer la morbimortalité cardio-vasculaire. Ce suivi de six à douze mois est également insuffisant pour des critères intermédiaires comme les taux lipidiques. Les auteurs appellent, à juste titre, à la prudence. Ils ne trouvent également pas d’étude appréciant la qualité de vie. Les études concernent principalement des patients jeunes, épargnés par une comorbidité. Des études incluant des personnes plus âgées, souffrant de comorbidités (hyperlipidémie, hypertension et diabète) sont nécessaires avant de pouvoir formuler un jugement quant à la sécurité des régimes pauvres en hydrates de carbone.

Autres études

Les auteurs font référence à une précédente synthèse méthodique qui inclut un groupe manifestement hétérogène d’études (1). Les protocoles d’études (RCTs et en permutation) et les durées d’étude (de 14 à 365 jours) varient, tout comme la limite en apport d’hydrates de carbone (de 44 à 900 gr). Seuls 71 participants suivent un régime de moins de 20 gr d’hydrates de carbone par jour. Peu d’études évaluent les valeurs lipidiques, glycémiques et tensionnelles. Une conclusion en termes d’efficacité et de sécurité des régimes pauvres en hydrates de carbone n’était donc pas possible. Cette synthèse méthodique a été suivie par six RCTs, reprises dans la méta-analyse évaluée dans cet article. Nous pouvons actuellement conclure à une absence de différence pertinente entre régimes pauvres en hydrates de carbone et pauvres en graisses. Il nous manque cependant des études comparant des régimes avec un même apport calorique. Est-il encore justifié d’entamer une étude avec diminution de l’apport énergétique sans mesures d’accompagnement favorisant une dépense calorique plus importante ? Des régimes pauvres en graisses associés à des modifications de style de vie ont montré un effet favorable en termes de prévention du diabète (2-4) et de l’hypertension (5). De futures études devraient donc davantage cibler l’association d’un régime pauvre en calories avec une majoration de l’activité physique, avec une évaluation de l’observance et de la perte pondérale, mais aussi de la consommation énergétique et de critères cardio-vasculaires pertinents à long terme.

Conclusion de Minerva

Cette synthèse méthodique montre qu’un régime pauvre en hydrates de carbone et une diète pauvre en graisses et en calories provoquent une même perte de poids. L’association avec un exercice physique majoré n’est pas évaluée. En l’absence de données sur l’influence des régimes pauvres en hydrates de carbone sur le risque cardio-vasculaire, ils ne peuvent être conseillés. 

Références

1. Bravata DM, Sanders L, Huang J, et al. Efficacy and safety of low-carbohydrate diets. A systematic review. JAMA 2003;289:1837-50.
2. Wens J. Kan een gezonde leefstijl diabetes voorkomen? Huisarts Nu (Minerva) 2002;31(1):45-47.
3. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tole-rance. N Engl J Med 2001;344:1343-50.
4. Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, et al. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Fin-nish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006;368:1673-9.
5. De Cort P. Het effect van gewichtsverlies en zoutbeperking op hypertensie bij ouderen. Huisarts Nu (Minerva) 1998;27(3):329-31.