Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

In een deels experimenteel onderzoek spreekt men van blindering wanneer de betrokkenen of de beoordelaars van het effect niet op de hoogte zijn van de toegewezen behandeling(en). Deze procedure wordt onder meer toegepast bij interventiestudies (RCT’s) om te voorkomen dat de uitkomst van het onderzoek wordt beïnvloed.">geblindeerde prospectieve RCT onderzoeken de auteurs of diabetes type 2 zou kunnen worden voorkomen door aanpassingen van de levensgewoonten van obese patiënten (BMI =25 kg/m 2 ) tussen 40 en 65 jaar met een gedaalde glucosetolerantie (gedefinieerd als: plasma glucose 140-200 mg/dL of 7,8-11,0 mmol/L 2 uur na belasting met 75 g glucose bij personen met een nuchtere glycemie <140 mg/dL). Bij een eerste afwijkend resultaat werd de test herhaald en het gemiddelde van beide testen bepaalde de inclusie. Patiënten met diabetes werden uitgesloten evenals patiënten met chronische ziekten, wat een overleving van minstens zes jaar twijfelachtig maakte. Patiënten met psychologische of fysische problemen die mogelijk zouden interfereren met deelname werden eveneens uitgesloten. Inclusie gebeurde tussen november 1993 en juni 1998. In totaal werden 522 risicopatiënten gerandomiseerd in twee groepen. Stratificatie gebeurde op basis van studiecentrum, geslacht en de resultaten van de orale glucosebelastingstest bij aanvang van de studie. De interventie bestond uit individuele counseling met als doelstelling gewichtsreductie, voedingsaanpassingen betreffende vet- en vezelinname en lichaamsbeweging. De doelstellingen van de interventie werden uitvoerig besproken: (1) gewichtsreductie van minstens 5%, (2) vetinname beperkt tot minder dan 30% van de totale energie-intake (waarbij (3) verzadigde vetten minder dan 10% van de energie-inname), (4) minstens 15 g vezels per 1000 kcal en (5) matige lichaamsbeweging gedurende minstens dertig minuten per dag. Tijdens het eerste jaar kregen deze patiënten zevenmaal een individuele begeleiding van een gespecialiseerde voedingsdeskundige, daarna elke drie maanden. Tevens werden geïndividualiseerde fysieke trainingen georganiseerd ter verbetering van de cardiorespiratoire fitheid. Patiënten uit de controlegroep ontvingen mondelinge en schriftelijke informatie over voeding en lichaamsbeweging tijdens elk jaarlijks consult, maar geen geïndividualiseerd schema.

Leeftijd, geslacht, BMI en biochemische parameters als plasmaglucose, serumlipiden, serum insuline en bloeddruk waren in beide groepen gelijk, evenals het percentage patiënten behandeld met ACE-inhibitoren en HMG-CoA reductase inhibitoren (statinen). Jaarlijks werd een orale glucosebelastingstest uitgevoerd. Eindpunt van de studie was het ontstaan van diabetes volgens de WHO-criteria van 1985 (nuchtere plasma glucose =140 mg/dL of plasma glucose =200 mg/dL, 2 uur na orale glucosebelasting). De gemiddelde follow-up bedroeg 3,2 jaar. Analyse gebeurde volgens het intention-to-treat principe.

De proportie deelnemers in de interventiegroep die één doelstelling konden bereiken, varieerde van 25% (voor vezelinname) tot 86% (voor fysieke inspanning). Op één jaar tijd evolueerde gestoorde glucosetolerantie naar diabetes bij gemiddeld 3% van de personen in de interventiegroep en bij 6% in de controlegroep. De incidentie (syn: risico) is de proportie van het aantal personen in een populatie dat binnen een bepaalde tijdsperiode een ziekte ontwikkelt. De cumulatieve incidentie berekent men door het aantal nieuwe gevallen tijdens de onderzoeksperiode te delen door het aantal personen zonder de ziekte in de populatie in het begin van de onderzochte tijdsperiode. Bijvoorbeeld, in een populatie van 10.000 personen worden gedurende één jaar twee nieuwe gevallen van coloncarcinoom vastgesteld; de (cumulatieve) incidentie van coloncarcinoom in deze populatie is dus 2 per 10.000 per jaar. ">cumulatieve incidentie voor diabetes na vier jaar bedroeg 11% (95% BI 6-15) in de interventiegroep en 23% (95% BI 17-29) in de controlegroep. Er kon een sterke omgekeerde relatie worden aangetoond tussen de successcore om een doelstelling te bereiken en de incidentie van diabetes. Het risico op diabetes daalde in de interventiegroep met 58% (p <0,001). Uit deze studie kan men concluderen dat er negen patiënten met gestoorde glucosetolerantie gedurende vier jaar dienen te worden aangespoord om hun levensgewoonten dusdanig aan te passen om één casus van diabetes te voorkomen.

Bespreking

In de recente (internationale) literatuur over het beleid van diabetespatiënten wordt heel veel aandacht gegeven aan educatie omtrent gezonde voeding en lichaamsbeweging. Het belang hiervan wordt groot geacht. Talrijke internationale aanbevelingen en statements adviseren gezonde voeding 1 en meer lichaamsbeweging 2 aan patiënten met diabetes (type 2). De WHO vermeldt in zijn World Health Report 2001 dat diabetes bij volwassenen meer dan zal verdubbelen van 143 miljoen in 1997 tot 300 miljoen in 2025 vooral door voeding en andere leefstijlfactoren 3 .

Ook in de vernieuwde NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 4 en in onze Vlaamse Consensus uit 1997 5 werd geadviseerd de diabetespatiënten te educeren omtrent gezonde voeding en het belang van voldoende beweging.

Het effect van deze therapieën wordt in de literatuur echter (nog) niet stevig onderbouwd. Clinical Evidence 6 beantwoordt in zijn laatste nummer alleen maar vragen over het effect op gewichtsreductie van medicamenteuze therapieën bij volwassen diabetespatiënten. Deze studie tracht aan te tonen dat diabetes misschien kan worden voorkomen (uitgesteld?) door intensieve begeleiding bij het aanpassen van voedingsgewoonten en lichaamsbeweging. Vaak wordt gesteld dat het erg moeilijk is om de levensgewoonten van obese en sedentaire mensen te veranderen. Hier toont men echter aan dat patiënten met gestoorde glucosetolerantie willen en kunnen deelnemen aan een interventieprogramma als het hen wordt mogelijk gemaakt. In de interventiegroep verlaat minder dan 9% de studie vroegtijdig, in de controlegroep is dat minder dan 7%. In de studie wordt geen onderscheid gemaakt tussen de ‘kracht’ van voedingsaanpassingen dan wel van lichaamsbeweging. Voor elke individuele patiënt werd getracht het maximale te bereiken. Het effect van de interventie op de incidentie van diabetes was het meest uitgesproken wanneer uitvoerige wijzigingen konden worden aangebracht in levenswijze; wanneer dit niet gebeurde bedroeg de incidentie van diabetes ongeveer de verwachte 35%, eigen voor deze risicogroep. De globale gewichts- reductie was niet echt spectaculair: na één jaar bedroeg dit 4,2 ±5,1 kg in de interventiegroep en 0,8 ±3,7 kg in de controlegroep; na twee jaar respectievelijk 3,5 ±5,5 kg en 0,8 ±4,4 kg (p-waarde steeds <0,001); maar het verschil in incidentie van diabetes tussen interventie-en controlegroep was wel substantieel. Tevens bleek dat slechts vier uren matige lichaamsbeweging per week voldoende was voor een significante risicoreductie in het ontstaan van diabetes voor de groep die geen lichaamsgewicht verloor.

Het is jammer dat de studie niet volledig werd geblindeerd: stafleden betrokken bij de interventie kenden de randomisatie. Tevens is het jammer dat er in dit artikel geen enkele beschrijving is van de psychologische ervaringen van de risicopatiënten. Dit doet toch nog wel wat vragen oproepen. Hoe beleven de risicopatiënten het risico op het ontstaan van diabetes wanneer dit besproken wordt bij aanvang van de studie? Hoe wordt een zeer intense begeleiding door een diëtiste ervaren? En hoe ervaren patiënten dergelijke intense inmenging in hun levensstijl? Ook een kostenevaluatie werd niet opgenomen in deze publicatie zodat ook dit aspect niet kan worden getoetst ten opzichte van de baten noch het effect.

Belangenvermenging/financiering

Deze studie werd gefinancierd door de ‘Finnish Academy’, het Finse Ministerie van Onderwijs, de Novo Nordisk Foundation, de Yrjö Jahnsson Foundation en de Finnish Diabetes Research Foundation.

Besluit

Deze studie toont aan dat het mogelijk is om bij obese patiënten tussen 40 en 65 jaar oud met gestoorde glucosetolerantie diabetes te voorkomen door middel van een begeleide interventie met dieet en verhoogde lichaamsbeweging. De resultaten van deze studie zijn bemoedigend op de korte termijn. Een gezonde levensstijl is uiteindelijk goed voor iedereen. Dergelijke interventies zijn redelijk goedkoop en hebben wellicht weinig biochemische neveneffecten. Het gebrek aan een gedegen psychologische evaluatie enerzijds en een kosteneffectiviteitanalyse op (middel)lange termijn anderzijds maken dat er nog heel wat meer onderzoek noodzakelijk zal zijn vooraleer wijzigingen in levensstijl een ‘evidence based’ bijdrage leveren aan de preventie van diabetes type 2.

Literatuur

1. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications (position statement). Diabetes Care 2002;25:S50-S60.
2. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Mellitus and Exercise (position statement). Diabetes Care 2002;25:S64-S68.
3. http://www.who.int/whr/2001/archives/1998/factse.htm (statement 39).
4. 4. RUTTEN GE, VERHOEVEN S, HEINE RJ, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42:67-84.
5. Diabetes Project Vlaanderen. Een interdisciplinaire consensus over het beleid van niet-insulinedependente diabetes mellitus in Vlaanderen. Sint-Denijs-Westrem/Antwerpen: VDV-WVVH-VHI, 1997.
6. ARTERBURN D, HITCHCOCK NOEL P. Obesity. Clinical Evidence 2001;6:463-70.