Suites en bref...

A ce jour, peu d’arguments prouvent l’utilité de la mémantine utilisée seule ou en association avec un inhibiteur des cholinestérases tel que le donépézil pour traiter la démence d’Alzheimer. Les études ne montrent qu’un effet limité sur les capacités cognitives et le comportement après 6 mois de traitement chez des patients avec démence d’Alzheimer modérée à sévère (1-4).

Une étude d’observation (5) incluant une cohorte de 943 patients avec maladie d’Alzheimer évalue l’impact d’un traitement par mémantine + inhibiteur des cholinestérases versus inhibiteur des cholinestérases seul versus absence de traitement spécifique de la démence en termes de délai d’institutionnalisation et de décès. La cohorte est constituée de 67% de femmes, avec un âge moyen de 73,1 ans et un score moyen au MMSE de 18,2 initialement. Les sujets sont suivis en moyenne durant 62,3 mois. Versus absence de traitement, les inhibiteurs des cholinestérases et leur association avec la mémantine semblent plus efficaces pour surseoir à une institutionnalisation : HR respectivement de 0,37 (IC à 95% de 0,27 à 0,49) et de 0,29 (IC à 95% de 0,11 à 0,72). Aucun bénéfice n’est observé en termes de décès. Ce bénéfice exceptionnellement important de la mémantine et des inhibiteurs des cholinestérases n’avait pas été observé dans les autres études et est à opposer aux résultats très modérés des RCTs disponibles (4). L’analyse des caractéristiques des patients inclus montre dans le groupe mémantine davantage de prises de multivitamines, de vitamine E, d’hypolipidémiants que dans le groupe sous inhibiteur des cholinestérases qui, à son tour, prend davantage de ces médicaments et d’autres (estrogènes, aspirine) que dans le groupe non traité. Le résultat pourrait donc être lié aux différences de classes sociales et non aux médicaments spécifiques. La motivation d’un choix de traitement spécifique n’est également pas claire. Il est bien possible que la régression plus rapide dans le groupe non traité soit liée à un encadrement (soignants naturels) et à des soins moins importants. Ces éléments rappellent les difficultés de l’analyse d’une étude de cohorte. Etant donné les grandes limites de cette étude de cohorte, ces résultats exceptionnels demandent confirmation dans d’autres études, de préférence RCTs à long terme.

Conclusion 

L’efficacité de la mémantine en association ou non avec un inhibiteur des cholinestérases pour traiter la maladie d’Alzheimer demeure cliniquement peu pertinente. Nous ne savons pas si certains sous-groupes précis en tirent davantage de bénéfices.

Références

1. Michiels B. Traitement médicamenteux de la démence. MinervaF 2008;7(10):146-7.
2. Michiels B, Vermeire E. La mémantine ajoutée au donépézil dans le traitement de la maladie d'Alzheimer. MinervaF 2004;3(9):147-9.
3. Vermeire E. Mémantine pour traiter la maladie d'Alzheimer. MinervaF 2003;2(8):131-3.
4. McShane R, Areosa Sastre A, Minakaran N. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 2.
5. Lopez OL, Becker JT, Wahed AS, et al. Long-term effects of the concomitant use of memantine with cholinesterase inhibition in Alzheimer disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:600-7.