En consultation médicale : paroles et écrits

Nous vous avons présenté dans la revue Minerva une étude réalisée en pratique de médecine générale en Angleterre (1) qui montrait l’intérêt de la remise avec commentaires lors d’une consultation d’un support écrit informatif clair pour le patient, détaillant les informations utiles concernant la fièvre et les infections respiratoires supérieures chez l’enfant (http://www.equipstudy.com). Cette information/communication modifie le comportement du médecin : lors de cette consultation, moindre prescription d’antibiotique que dans des consultations dans un groupe contrôle, sans influencer le nombre de nouvelles consultations (2).

Une étude plus récemment publiée (3) évalue différents procédés pour inciter des patients âgés d’au moins 18 ans à protéger leur peau de l’exposition au soleil, afin de diminuer le risque de survenue d’un cancer de la peau. Lorsqu’ils se présentaient dans un centre de soins primaires situé en Suède, 652 patients successifs ont été invités à remplir un questionnaire concernant leurs habitudes d’exposition et de protection solaire et les modifications de comportement qu’ils étaient prêts à entreprendre. Les 316 patients qui ont complété le questionnaire ont été randomisés dans 3 groupes. Pour le premier groupe, remise d’une lettre décrivant les types de peau, les habitudes d’exposition et de protection au soleil ; cette intervention ne modifie pas le comportement. Dans le deuxième groupe, même message mais oral, en consultation de médecine générale de 20 minutes, dédiée à cet objectif, avec inspection des naevi. Dans le groupe 3, intervention identique à celle du groupe 2 + phototest : dispensation de doses croissantes d’UV dans 6 petites zones de l’avant-bras et lecture du patient après 24 heures des réactions érythémateuses par zone exposée. Le questionnaire initialement rempli est à nouveau complété après 3 ans.

Dans les groupes 2 et 3, une amélioration numérique («échelle de Likert») est observée pour plusieurs critères de modifications de comportement de protection vis-à-vis du soleil ; la différence n’est significative vis-à-vis du groupe 1 que pour l’utilisation d’écrans solaires. L’utilisation du phototest n’apporte pas de plus-value.

Le comportement d’un patient peut donc, selon cette petite étude dont les résultats sont à confirmer plus largement, être partiellement modifié de façon durable par une intervention unique, courte, d’un médecin généraliste, dans ce problème du risque lié à l’exposition solaire. La parole, la communication orale, seraient plus importantes que l’écrit en dehors d’une communication orale, du moins selon le comportement rapporté par le patient lui-même. Cette enquête ne montre pas que l’utilisation de produits protecteurs est réellement accrue. Le contrôle des achats en pharmacie (ou ailleurs) ou une enquête en pharmacie pourrait apporter des éléments d’information complémentaire.

Nous avions déjà commenté dans Minerva, des synthèses méthodiques de la littérature montrant l’efficacité de démarches d’éducation/counselling comportemental en première ligne de soins, que ce soit pour la prévention des infections sexuellement transmissibles (4,5) ou pour les lombalgies (6,7). Dans ces deux synthèses, si l’intervention se faisait bien en première ligne de soins, le médecin généraliste y était très peu, voire pas impliqué. Dans les deux RCTs présentées en début de cet éditorial (prescription antibiotique et protection solaire) c’est (exclusivement) le médecin généraliste qui est impliqué. Ce type de projet visant à modifier un comportement chez le patient (et le médecin) n’est-il pas à entreprendre en interdisciplinarité ?

Interdisciplinarité et modification des risques

Changeons de perspective : partons du point de vue du pharmacien. Centrons-nous sur la prévention et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire. De multiples études ont montré l’efficacité de soins interdisciplinaires impliquant le pharmacien pour le traitement du diabète (8), des hyperlipidémies (9), de l’hypertension artérielle (10-12), de l’insuffisance cardiaque (13). Une synthèse méthodique vient d’évaluer l’impact des soins du pharmacien plus globalement, dans la prise en charge des risques cardiovasculaires en pratique ambulatoire (14). Trente RCTs sont identifiées (n=11 765). Un bénéfice des soins du pharmacien est statistiquement significatif pour la réduction des chiffres de pression artérielle systolique et diastolique (19 études), pour une réduction de la cholestérolémie totale (9 études) et du LDL-cholestérol (7 études), pour la réduction du tabagisme (2 études). Cette synthèse reprend des études avec des soins dirigés par des pharmaciens (18 études) et d’autres avec des soins en collaboration avec des pharmaciens (12 études). La comparaison possible pour la diminution des chiffres de pression artérielle ne montre pas de différence au point de vue résultats entre les 2 types d’intervention, mais ceci ne peut formellement exclure qu’une des interventions proposées (protocoles différents) ne soit utile dans un contexte spécifique.

Conclusion

Ces quelques exemples récents (sans recherche exhaustive dans la littérature !) montrent l’intérêt de soins personnalisés avec communication individualisée entre le patient d’une part et un professionnel de la santé ou des professionnels de la santé agissant en concertation d’autre part. Nous avions déjà insisté dans Minerva sur l’utilité d’une collaboration entre autres entre médecins et pharmaciens pour la prise en charge de l’hypertension artérielle (15). La revue Minerva restera fort attentive à la publication d’évaluations de projets interdisciplinaires impliquant le médecin généraliste, le pharmacien et d’autres professionnels de la santé, montrant l’efficacité d’une collaboration interdisciplinaire en termes de modification et de comportement du patient avec bénéfices cliniques significatifs.

Références

1. Francis NA, Butler CC, Hood K, et al. Effect of using an interactive booklet about childhood respiratory tract infections in primary care consultations on reconsulting and antibiotic prescribing: a cluster randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b2885.
2. Laekeman G. Informer plutôt que prescrire ? Minerva online 28/01/2011.
3. Falk M, Magnusson H. Sun protection advice mediated by the general practitioner: an effective way to achieve long-term change of behaviour and attitudes related to sun exposure? Scand J Prim Health Care 2011;29:135-43.
4. Lin JS, Whitlock E, O'Connor E, Bauer V. Behavioral counseling to prevent sexually transmitted infections: A systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008;149:497-508.
5. Semaille P. Counselling et infections sexuellement transmissibles. MinervaF 2009;8(5):62-3.
6. Engers A, Jellema P, Wensing M, et al. Individual patient education for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008, Issue 1.
7. Chevalier P. Education individuelle des patients lombalgiques. MinervaF 2008;7(7):102-3.
8. Rothman RL, Malone R, Bryant B, et al. A randomized trial of a primary care-based disease management program to improve cardiovascular risk factors and glycated hemoglobin levels in patients with diabetes. Am J Med 2005;118:276-284.
9. Tsuyuki RT, Johnson JA, Teo KK, et al. A randomized trial of the effect of community pharmacist intervention on cholesterol risk management: the Study of Cardiovascular Risk Intervention by Pharmacists (SCRIP). Arch Intern Med 2002;162:1149-55.
10. Carter BL, Bergus GR, Dawson JD, et al. A cluster randomized trial to evaluate physician/pharmacist collaboration to improve blood pressure control. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008;10:260-71.
11. McLean DL, McAlister FA, Johnson JA, et al; SCRIP-HTN Investigators. A randomized trial of the effect of community pharmacist and nurse care on improving blood pressure management in patients with diabetes mellitus: study of cardiovascular risk intervention by pharmacists-hypertension (SCRIP-HTN). Arch Intern Med 2008;168:2355-61.
12. Green BB, Cook AJ, Ralston JD, et al. Effectiveness of home blood pressure monitoring, Web communication, and pharmacist care on hypertension control: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299:2857-67.
13. Gattis WA, Hasselblad V, Whellan DJ, O’Connor CM. Reduction in heart failure events by the addition of a clinical pharmacist to the heart failure management team: results of the Pharmacist in Heart Failure Assessment Recommendation and Monitoring (PHARM) Study. Arch Intern Med 1999;159:1939-45.
14. Santschi V, Chiolero A, Burnand B, et al. Impact of pharmacist care in the management of cardiovascular disease risk factors: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Arch Intern Med 2011;171:1441-53.
15. Laekeman G, De Jonghe M, De Cort P. Hypertension : les pharmaciens dans l’engrenage thérapeutique. [Editorial] MinervaF 2010;9(1):1.