Les nouveaux anticoagulants oraux ont été, entre autres, évalués pour leur efficacité, versus énoxaparine en prévention des incidents thromboemboliques dans le décours d’une intervention orthopédique majeure programmée (prothèse totale de hanche, prothèse totale de genou).

Nous avons déjà présenté dans Minerva les résultats de l’évaluation dans des RCTs post PTH ou PTG avec administration de rivaroxaban 10 mg (1). Quatre études « RECORD » ont été publiées : la première post PTH (2), la deuxième post PTH (3) mais avec une comparaison inappropriée (rivaroxaban 31-39 jours versus énoxaparine 10-14 jours), la troisième post PTG (4) analysée en détail dans Minerva  et une quatrième post PTG (5) avec un comparateur non utilisé en Europe (énoxaparine 2 x 30 mg/j).

Nous avons également présenté dans Minerva (6) les résultats d’une méta-analyse de mauvaise qualité (7) sommant les résultats de ces 4 études RECORD avec ceux de 4 autres RCTs dont une en protocole ouvert qui ne pouvait modifier notre précédente conclusion à propos du rivaroxaban dans cette indication : plus-value possible versus énoxaparine en prévention post prothèse totale du genou, absence de preuve fiable post prothèse de hanche, et avec un doute quant aux risques hémorragiques.

Une nouvelle méta-analyse réalisée par Loke et coll. (8), de bonne qualité, en modèle d’effets aléatoires, ne reprend que les RCTs en double aveugle avec des durées de traitement semblables dans les 2 groupes (rivaroxaban et énoxaparine). Pour le critère primaire composite (toute thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire non fatale, décès de toute cause), elle montre pour un total de 11 009 patients une efficacité plus grande du rivaroxaban (RR 0,56 ; IC à 95% de 0,43 à 0,73 ; p<0,0001 ; I² 54%). Soulignons l’hétérogénéité modérée et l’absence de conclusion possible, par manque de puissance, pour les événements majeurs donc à pertinence clinique (thromboses veineuses symptomatiques, embolie pulmonaire, décès, hémorragie majeure). Un bénéfice statistiquement significatif pour des TVP asymptomatiques est cliniquement peu pertinent. Il y a une tendance à davantage d’hémorragies (majeures et cliniquement pertinentes) sous rivaroxaban versus énoxaparine : RR 1,26 ; IC à 95% de 0,94 à 1,69 ; I² 28%.

Loke et coll. font également une méta-analyse des 3 RCTs (2 PTG, 1 PTH) réalisées avec le dabigatran dans cette indication avec les mêmes critères de jugement. Pour un total de 8 209 patients, le dabigatran n’est pas significativement plus efficace que l’énoxaparine (RR 1,12 ; IC à 95% de 0,97 à 1,29 ; p=0,12 ; I² 41%) avec un risque similaire d’hémorragies (RR 1,10 ; IC à 95% de 0,90 à 1,35 ; I² 3%).

Loke et coll. établissent, selon une méthodologie décrite correcte, une comparaison indirecte entre les 2 anticoagulants oraux : le rivaroxaban est supérieur au dabigatran en efficacité (RR 0,50 ; IC à 95% de 0,37 à 0,68) mais avec un risque hémorragique peut-être accru (RR 1,14 ; IC à 95% de 0,80 à 1,64). Les explications possibles pour ces différences observées : impact d’action antithrombique à des étapes différentes du processus de coagulation, différences nettes de biodisponibilité.

Conclusion

Le dabigatran ne se montre pas plus efficace que l’énoxaparine en prévention des événements thromboemboliques post chirurgie orthopédique majeure avec un risque similaire d’hémorragies. Le rivaroxaban ne se montre plus efficace que l’énoxaparine que si les TVP asymptomatiques sont incorporées dans le critère de jugement composite avec probablement un risque accru d’hémorragies.

Références

1. Chevalier P. Rivaroxaban plutôt qu’une HBPM après chirurgie orthopédique élective majeure ? MinervaF 2009;8(1):4-5.
2. Eriksson BI, Borris LC, Friedman RJ, et al; RECORD1 Study Group. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty. N Engl J Med 2008;358:2765-75.
3. Kakkar AK, Brenner B, Dahl OE, et al; RECORD2 Investigators. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008;372:31-9.
4. Lassen MR, Ageno W, Borris LC, et al; RECORD3 Investigators. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty. N Engl J Med 2008;26;358:2776-86.
5. Turpie AG, Lassen MR, Davidson BL, et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thrombophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD4): a randomized trial. Lancet 2009;373:1673-80.
6. Chevalier P. Rivaroxaban et prothèses totales de genou ou de hanche (suite). Minerva online 28/03/2011.
7. Cao YB, Zhang JD, Shen H, et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thrombophylaxis after Total hip or knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Clin Pharmacol 2010 doi
8. Loke YK, Kwok CS. Dabigatran and rivaroxaban for prevention of venous thromboembolism – systematic review and adjusted indirect comparison. J Clin Pharm Ther 2011;36:111-24.