Quand un antidépresseur est indiqué pour le traitement d’une dépression majeure, lequel choisir ? Nous avons déjà abordé cette question de nombreuses fois dans la revue Minerva et, pour les derniers commentaires (1), dans l’évaluation de la méta-analyse en réseau des nouveaux antidépresseurs, réalisée en 2009 par Cipriani et coll (2) et incluant 117 RCTs. Ces auteurs montraient une efficacité (équivalente) supérieure de 4 antidépresseurs (mirtazapine, escitalopram, venlafaxine et sertraline) versus les autres évalués (duloxétine, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine et réboxétine). En tenant compte de l’efficacité et de la tolérance, leurs premiers choix étaient l’escitalopram et la sertraline, la sertraline étant moins onéreuse. La plupart des mêmes auteurs confirmaient dans une méta-analyse (classique, 59 RCTs) de la Cochrane Collaboration (3) une tendance en faveur de la sertraline versus autres antidépresseurs en termes d’efficacité et d’acceptation. Pour les deux méta-analyses, nous avons conclu que les preuves apportées n’étaient pas suffisantes pour remettre en cause les choix proposés par les guides de pratique (1,4).

Une nouvelle synthèse méthodique (5) s’intéresse aux études comparant duloxétine ou venlafaxine entre elles, ou versus placebo, ISRS, ou antidépresseur tri ou tétracyclique (ATC). La recherche dans la littérature a été effectuée selon une méthodologie rigoureuse par l’Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG) en Allemagne. Les auteurs n’ont finalement inclus dans leur méta-analyse que les études de bonne qualité avec données complètes publiées (N=47) ou non publiées (N=23). Les deux médicaments sont plus efficaces (en termes de taux de rémission et de réponse) qu’un placebo mais moins bien tolérés. La venlafaxine est plus efficace qu’un ISRS (OR 1,20 ; IC à 95% de 1,07 à 1,35) mais moins bien tolérée (arrêts pour intolérance : OR 1,38 ; IC à 95% de 1,15 à 1,66). Aucune différence en efficacité ou tolérance n’est observée pour la venlafaxine versus tri ou tétracycliques. La duloxétine ne montre aucun avantage en efficacité versus autre antidépresseur et est statistiquement significativement moins bien tolérée que les ISRS et que la venlafaxine. Les auteurs concluent que la venlafaxine n’est pas un premier choix mais peut être une alternative valide aux ISRS ou aux tri ou tétracycliques et que la duloxétine n’est pas un premier choix.

Une précédente synthèse de 36 études (6) concluait de même à l’absence d’intérêt de la duloxétine versus antidépresseurs de seconde génération dans la phase aiguë d’une dépression majeure accompagnée ou non de symptômes tels que la douleur.

Conclusion

Cette synthèse exhaustive confirme l’intérêt non prépondérant de la duloxétine dans le traitement de la dépression majeure et l’intérêt secondaire de la venlafaxine versus ISRS et ATC. Cette observation conforte les recommandations actuelles : choisir, si un antidépresseur est nécessaire, entre tricycliques (amitriptyline la mieux évaluée) et ISRS (sertraline la plus efficiente).

Références 

1. Chevalier P. Nouveaux antidépresseurs : un meilleur choix ? MinervaF 2009;8(10):138-9.
2. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2009;373:746-58.
3. Cipriani A, La Ferla T, Furukawa TA, et al. Sertraline versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 2.
4. Chevalier P. Sertraline un meilleur choix pour la dépression majeure ? MinervaF 2009;8(10):140-1.
5. Schueler YB, Koesters M, Wieseler B, et al. A systematic review of duloxetine and venlafaxine in major depression, including unpublished data. Acta Psychiatr Scand 2010, September 10 (Epub ahead of print).
6. Gartlehner G, Thaler K, Hansen RA, Gaynes BN. The general and comparative efficacy and safety of duloxetine in major depressive disorder: a systematic review and meta- analysis. Drug Saf 2009;32:1159-73.