Samenvatting

Achtergrond

Er bestaat nog geen consensus over het nut van pneumokokkenvaccinatie; de conclusies van literatuuroverzichten en de aanbevelingen van deskundigen spreken elkaar tegen. In de Verenigde Staten en ook in Canada is de vaccinatiegraad onder de bevolking, maar ook onder de risicogroepen, zeer laag: in 1995 was in de VS 35,6% van de mensen boven de 65 jaar gevaccineerd, in Canada was dit 1,9% in 1996.

Bestudeerde populatie

Voor analyse werden dertien studies behouden. Zeven van de dertien studies onderzochten voornamelijk ouderen, drie studies includeerden uitsluitend chronisch zieken en drie studies werden in een instelling uitgevoerd. De onderzoekspopulatie varieerde van 47 tot 17.035 personen. In totaal ging het om ongeveer 65.000 personen. Zowel gezonde personen als chronisch zieken of personen verblijvend in instellingen, werden bestudeerd.

Onderzoeksopzet

Meta-analyse van gerandomiseerde en quasi gerandomiseerde klinische studies (RCT’s) die de effectiviteit van het pneumokokkenvaccin onderzoeken. De auteurs zochten in Medline (1966 tot november 1996), de Index Medicus (terug tot 1938) en in Embase en Scisearch. Auteurs van de artikels en van guidelines werden aangeschreven op zoek naar additionele referenties. Geïncludeerd werden alleen studies, uitgevoerd bij volwassenen met een vaccin tegen Streptococcus pneumoniae, waarbij ten minste een klinische uitkomstmaat werd gerapporteerd. Alle studies werden door drie onderzoekers onafhankelijk van elkaar gescoord op methodologische kwaliteit.

Uitkomstmeting

De uitkomstmaten waren: systemische pneumokokkeninfectie, pneumokokkenpneumonie en pneumokokkeninfecties van een type anders dan het vaccin. Voor deze uitkomstmaten werd een gezamenlijke odds ratio (OR) berekend.

Resultaten

De auteurs concluderen dat vaccinatie met een pneumokokkenpolysaccharidevaccin het risico met 83% kan reduceren op een systemische infectie door pneumokokken van het vaccintype en met 73% op een systemische infectie door pneumokokken in het algemeen (zie tabel 1). Zij besluiten tevens dat zij geen aanwijzingen vonden dat het vaccin minder effectief is bij ouderen, personen in instellingen of patiënten met een chronische aandoening.

Belangenvermenging/financiering

Niet vermeld

Bespreking

Deze meta-analyse is de tweede in de lange geschiedenis van het pneumokokkenvaccin die teruggaat tot het begin van de 20ste eeuw (eerste studie rond 1913). De auteurs van deze meta-analyse includeren dertien klinische studies, twee meer dan de eerste meta-analyse van FINE et al. uit 1994 1 . De twee "extra" studies zijn gepubliceerd in de jaren ‘40 en bestuderen vaccins tegen slechts drie of vier pneumokokkenstammen. Deze allereerste trials met een pneumokokkenvaccin zijn uitgevoerd in 1937-1943 2 en 1944-1945 3 , toen er nog geen antibiotica beschikbaar waren om de pneumokok te lijf te gaan. Vervolgens zijn er in de jaren ‘70 en ‘80 verschillende RCT’s gedaan met zes tot zeventien valente vaccins (waaronder een in België) tot het na 1987 min of meer is stilgevallen. In de jaren ‘90 zijn er nog twee gerandomiseerde studies gepubliceerd die vooral een oudere populatie onderzochten 4,5 . Al met al geen al te brede basis voor de overtuiging waarmee de vaccinatiecampagne momenteel wordt gevoerd. Maar er is meer.

Wie wordt er onderzocht?

De populaties die in de effectiviteitstudies worden onderzocht, lopen nogal uiteen. De twee oudste studies zijn uitgevoerd in de Verenigde Staten bij bijna 30.000 personen 2,3 . KAUFMAN (1947) bestudeert vooral ouderen verblijvend in klinieken 2 ; de studie van MACLEOD (1945) onderzoekt een populatie zonder ouderen 3 . In de jaren ‘70 zijn twee studies gedaan bij Zuid-Afrikaanse mijnwerkers en een bij boeren op Nieuw Guinea, relatief gezonde populaties. De Belgische studie 6 includeert patiënten met bronchuscarcinoom en twee Noord-Amerikaanse studies onderzoeken het effect bij oudere patiënten met COPD. Kinderen komen in geen van deze studies voor.

Werkt het vaccin?

De vraag of het vaccin werkt, werd al eerder in Minerva besproken 7 aan de hand van een literatuuronderzoek van HAK et al. in Huisarts en Wetenschap 8 . Twee collega’s met een verschillende patiëntenpopulatie kwamen tot tegengestelde conclusies over de effectiviteit van het vaccin. Kan deze meta-analyse daar nu uitsluitsel over geven? We zetten de resultaten van de twee meta-analyses eens op een rijtje (tabel 1).

Tabel 1: Uitkomsten van de meta-analyses van HUTCHISON (1999) en van FINE (1994).

HUTCHISON et al. vinden een significante reductie voor het optreden van een systemische pneumokokkeninfectie. Dit is gedefinieerd als een kweek van bloed of een andere lichaamsvloeistof waarbij pneumokokken zijn aangetoond. Vaccineren geeft een reductie van 83% van het aantal vaccingerelateerde systemische infecties. FINE et al. onderzochten deze uitkomst niet.

Wat het effect van vaccineren op het voorkomen van pneumonie betreft, konden HUTCHISON et al. geen uitspraak doen. De studies die deze uitkomst rapporteerden, waren onderling te heterogeen. Dit betekent dat verschillen in bijvoorbeeld de uitkomsten tussen de studies zeer waarschijnlijk niet op toeval, maar op werkelijke verschillen in de studie en opzet van de studie berusten. Het is daarom niet mogelijk om de studies te poolen. FINE et al. berekenden wel een OR voor het optreden van een (aangetoonde) pneumokokkenpneumonie en kwamen tot de conclusie dat het vaccin beschermt tegen stammen van zowel het vaccintype (reductie van 83%) als alle stammen tezamen (reductie van 66%). Zij merken op dat gezien de heterogeniteit tussen de studies onderling, het beter is om het absolute verschil als uitkomstmaat te nemen. Maar voor beide uitkomsten blijft dit ook statistisch significant. Zij berekenen dat het effect van vaccineren neerkomt op vier gevallen per duizend minder pneumokokkenpneumonie en acht per duizend minder gevallen van het vaccintype pneumonie.

Het effect op mortaliteit wordt door HUTCHISON et al. niet onderzocht, alhoewel zeven van de dertien studies hierover wel rapporteren. FINE et al. kunnen geen effect van vaccineren aantonen op totale mortaliteit, noch op mortaliteit als gevolg van pneumonie, noch op mortaliteit door een pneumokokkeninfectie. Op de brandende vraag of we met behulp van vaccinatie de zo gevreesde mortaliteit door pneumokokken kunnen reduceren, kunnen we dus geen bevestigend antwoord geven.

En de risicogroepen dan?

Het pneumokokkenvaccin wordt aanbevolen voor ouderen, meestal gedefinieerd als personen boven de 65 jaar 9 . Wat zeggen de wetenschappelijke studies hierover? HUTCHISON besluit dat, aangezien vier van de vijf studies die bijdragen aan de OR voor (alle) systemische pneumokokkeninfecties ook vooral oudere populaties onderzoeken, de berekende OR naar ouderen geëxtrapoleerd kan worden. Zij concluderen daarom dat het vaccin beschermt tegen systemische pneumokokkeninfecties. FINE et al. doen een aparte analyse van groepen met een hoog risico waaronder zij verstaan: ouderen boven de 55 jaar en patiënten met chronische aandoeningen, zoals diabetes mellitus, chronische nier- of leverinsufficiëntie, COPD, alcoholisme, kanker of immuungecompromitteerde patiënten. Verrassend is dat zij wel een beschermend effect vinden voor pneumokokkenpneumonie bij personen met een laag risico, maar niet bij hoogrisicogroepen. Er is evenmin een verschil in mortaliteit aantoonbaar tussen de laag- en hoogrisicogroepen.

De trials van ÖRTQVIST en KOIVULA werden opgezet om het effect bij ouderen te onderzoeken 4,5 . De Zweedse studie vond bij 691 patiënten tussen 50 en 85 jaar die een CAP (community acquired pneumonie) hadden doorgemaakt, geen significant verschil in het optreden van CAP of pneumokokkenpneumonie tussen de vaccingroep en de placebogroep 4 . Er was evenmin een verschil in mortaliteit aantoonbaar. In de Finse studie van KOIVULA et al. kregen 2.837 personen ofwel een gecombineerd pneumokokkeninfluen-zavaccin ofwel alleen een influenzavaccin toegediend (dit is dus geen placebogecontroleerde studie) 5 . Zij vonden geen verschil in het optreden van pneumonie of pneumokokkenpneumonie. Bij een groep met een hoog risico op pneumonie (immuunstoornissen of immuunsuppressie, kanker, alcoholisme, hart/longziekten, in instellingen of bedlegerig) was er echter een significante daling te zien van het aantal pneumokokkenpneumonieën dat met radiografie en serologie werd gediagnosticeerd (kans op een gebeurtenis. In een cohortonderzoek bijvoorbeeld waar men het verband onderzoekt tussen blootstelling aan een bepaalde risicofactor en een uitkomst zoals een ziekte, kan men het risico van deze uitkomst berekenen voor de personen in de blootgestelde groep en voor de personen die niet aan deze risicofactor waren blootgesteld. De kans om ziek te worden in de groep blootgesteld aan de risicofactor is Ri = a / a+b. Het risico in de niet-blootgestelde groep is Rc = c / c + d. In een interventieonderzoek (RCT), waar men het effect van een interventie onderzoekt op een bepaalde (meestal gewenste) uitkomst (zoals bijvoorbeeld ‘genezing’ of ‘verdwijnen van de koorts’, etc…) kan men de kans (het risico) op deze uitkomst berekenen voor de interventiegroep en de controlegroep. Het risico van de uitkomst in de interventiegroep is Ri = a / a+b. Het risico van diezelfde uitkomst in de controlegroep is Rc = c / c+d.">RRR 59%; 95% BI 6-82%).

HUTCHISON et al. bestuderen tevens het effect bij personen verblijvend in een instelling. Zij vonden drie studies die in zorginstellingen zijn uitgevoerd en besluiten dat het vaccin deze patiënten beter beschermt tegen pneumokokkenpneumonie door alle serotypes en door vaccintypes. Dit is vooral te danken aan een studie, de oudste studie, die als enige hier een significant effect vindt.

Aanbeveling voor de praktijk

Er zijn aanwijzingen dat vaccinatie het aantal systemische pneumokokkeninfecties en pneumokokkenpneumonieën kan reduceren. Er is echter geen reductie aantoonbaar van de mortaliteit door pneumokokkeninfecties. De aanbeveling om personen boven 65 jaar te vaccineren is onvoldoende onderbouwd door gerandomiseerde studies.

De redactie

1. FINE MJ, SMITH MA, CARSON CA, et al. Efficacy of pneumococcal vaccination in adults. A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994;154:2666-77.
2. KAUFMAN P. Pneumonia in old age. Active immunization against pneumonia with pneumococcus polysaccharide; results of a six year study. Arch Intern Med 1947;79:518-31.
3. MACLEOD CM, HODGES RG, HEIDELBERGER M, BERNHARD WG. Prevention of pneumococcal pneumonia by immunization with specific capsular polysaccharides. J Exp Med 1945;82:445-65.
4. ORTQVIST A, HEDLUND J, BURMAN L-Å, et al. Randomised trial of 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine in prevention of pneumonia in middle-aged and elderly people. Lancet 1998;351:399-403.
5. KOIVULA I, STEN M, LEINONEN M, MAKELA PH. Clinical efficacy of pneumococcal vaccinen in the elderly: a randomized, single-blind population-based trial. Am J Med 1997;103:281-90.
6. KLATERSKY J, MOMMEN P, C ANTRAINE F, S AFARY A. Placebo controlled pneumococcal immunization in patients with bronchogenic carcinoma. Eur J Cancer Clin Oncol 1986;22:807-13.
7. GOVAERTS F (eerste bespreking), PELEMAN R (tweede bespreking). Pneumokokkenvaccinatie in de huisartspraktijk. Huisarts Nu (Minerva) 1999;28:244-7.
8. HAK E, VAN ESSEN GA, GROBBEE DE. Hoe doelmatig is de pneumokokkenvaccinatie in de huisartspraktijk? Een systematisch literatuuronderzoek. Huisarts Wet 1998;41:470-5.
9. Belgian consensus on pneumococcal vaccine. Acta Clin Belg 1996;51-5:350-6.