Samenvatting

Achtergrond

Claudicatio intermittens wordt beschouwd als het klassieke teken van perifeer arterieel vaatlijden. In de PARTNER-studie zag men echter dat slechts 10% van de personen met PAV typische claudicatioklachten had. Een derde had geen pijn in de benen en de overige 55% vertoonde atypische symptomen 1. Enerzijds kan inspanningsgebonden pijn door perifeer arterieel vaatlijden verkeerd geïnterpreteerd worden als gewrichtspijn of ischialgische pijn; anderzijds kan verminderde fysieke activiteit (door bijvoorbeeld comorbiditeit) inspanningsgebonden pijn maskeren.

Bestudeerde populatie

De populaties van drie studies werden geïncludeerd.

1. De San Diego Veterans Administration Study rekru- teerde 508 personen die in de voorbije tien jaar de vasculaire dienst bezochten. De gemiddelde leeftijd was 69 jaar (SD 9), 88% was man, 30% rookte, 66% had PAV en 31% diabetes, 18% had een CVA en 27% een acuut myocardinfarct doorgemaakt.

2. De Chicago Study rekruteerde 740 personen in een vasculaire dienst en een huisartspraktijk. De gemiddelde leeftijd was 71 jaar (SD 8), 56% was man, 16% rookte, 62% had perifeer arterieel vaatlijden, 28% diabetes, 10% had een CVA en 23% een acuut myocardinfarct doorgemaakt.

3. De San Diego Population Study includeerde aselect 2 401 voormalige bedienden van de universiteit van Californië met een gemiddelde leeftijd van 59 jaar (SD 11). Slechts 4% had perifeer arterieel vaatlijden, 6% rookte, 5% had diabetes, 1% had een CVA en 2% een acuut myocardinfarct doorgemaakt.

Onderzoeksopzet

In een dwarsdoorsnedeonderzoek is het verband gezocht tussen het type inspanningsgebonden pijn (geen pijn, pijn met en zonder inspanning, geen kuitpijn, atypische kuitpijn en klassieke claudicatio in de kuit) en perifeer vaatlijden. Perifeer arterieel vaatlijden werd gedefinieerd bij een enkelarmindex (EAI) <0,91 of een vaatoperatie in de voorgeschiedenis.

Uitkomstmeting

Men berekende het verband tussen de EAI en het pijntype. Tevens werd de invloed van een aantal risicofactoren op inspanningsgebonden pijn onderzocht.

Resultaten

Van de totale populatie had 24% perifeer arterieel vaatlijden in een of beide benen. Er was een significante vermindering van de gemiddelde EAI naargelang van de soort pijn (geen pijn, pijn met en zonder inspanning, geen kuitpijn, atypische kuitpijn en klassieke claudicatio in de kuit; p=0,002). Na stratificatie volgens aanwezigheid van perifeer arterieel vaatlijden was de correlatie niet langer significant. Personen met een EAI >0,90 en een vaatoperatie in de voorgeschiedenis hadden in 15% van de gevallen claudicatioklachten. Bij een EAI 1,00 tot 1,39 had ongeveer 2% claudicatioklachten en met EAI <0,91 had 30% claudicatio. In die laatste groep had 40% atypische inspanningsgebonden pijn en 30% geen pijn in de onderste ledematen. Benen met een laag normale EAI (0,91 tot 0,99) en een hoge EAI (>1,39) hadden meer claudicatio (respectievelijk 8 en 10%) dan normale benen (EAI 1,00 tot 1,39). Onafhankelijk van de EAI waren leeftijd, mannelijk geslacht, diabetes, roken, hoge BMI, acuut myocardinfarct en vaatoperaties significant gecorreleerd met inspanningsgebonden pijn.

Conclusies van de auteurs

De auteurs besluiten dat geen enkel pijntype voldoende sensitief of specifiek was om perifeer arterieel vaatlijden te bevestigen of uit te sluiten. Benen met een laag normale enkelarmindex (EAI 0,91 tot 0,99) en een hoog normale EAI (>1,39) hebben waarschijnlijk ook ischemische pijn. De normale EAI ligt dus tussen 1,00 en 1,39. Buiten de EAI waren verschillende risicofactoren onafhankelijk gecorreleerd met inspanningsgebonden pijn.

Financiering

National Institutes of Health, General Clinical Research Center Program en National Center for Research Sources (V.S.)

Belangenvermenging

Niet vermeld

Bespreking

Methodologische beschouwingen

Het gebruik van data van drie eerder uitgevoerde studies is aanvaardbaar, omdat de registraties met dezelfde vragenlijst uitgevoerd zijn en de enkelarmindex (EAI) volgens strikte protocollen is gemeten. Twee groepen bestaan uit mensen met een verhoogd risico op een vaatziekte; de derde groep met een laag ziekterisico kan als controlegroep worden beschouwd. We merken wel op dat de controlegroep meer jongere personen en meer vrouwen bevat. Daarvoor werden de frequentietabellen aangepast. Tevens zijn er in de controlegroep minder mensen met diabetes, CVA en acuut myocardinfarct, en minder rokers, zodat de comorbiditeit duidelijk lager ligt. De enkelarmindex als referentietest met een drempel van <0,91 om perifeer arterieel vaatlijden aan te tonen, wordt ook in andere studies gebruikt. De EAI heeft een sensitiviteit van 95% en een specificiteit van 99% ten opzichte van een angiographisch bevestigd perifeer arterieel vaatlijden (2). Door een eerder uitgevoerde vaatoperatie toe te voegen als referentietest worden meer patiënten geklasseerd als terecht positieven. De vragenlijst (de San Diego Claudicatio Questionairy) werd ook in andere studies gebruikt. De methodesectie bevat een samenvatting van de vragen, maar de expliciete vragenlijst ontbreekt in het artikel (1). Een ander tekort is het niet vermelden van de 95% betrouwbaarheidsintervallen, noch in de frequentietabellen, noch bij de odds ratio’s van de logistische regressieanalyse. Daardoor kan de nauwkeurigheid van de gevonden verschillen niet goed worden ingeschat.

Betere diagnosestelling

Uit deze studie blijkt dat klassieke claudicatioklachten slechts voorkomen bij ongeveer 30% van de patiënten met perifeer arterieel vaatlijden. Als we dus alleen bij klassieke claudicatioklachten aan perifeer arterieel vaatlijden denken, wordt ongeveer 70% van patiënten niet herkend. Die resultaten bevestigen dat perifeer arterieel vaatlijden in vroeger onderzoek ondergediagnosticeerd werd (3). De volgende vragen zijn dus relevant: is de EAI een betere test voor de diagnose van perifeer arterieel vaatlijden? Wat is de meerwaarde van de diagnose? Voor welke patiënten is een EAI nuttig? Is screening zinvol? In de huisartspraktijk kan een EAI bepaald worden met een geschikte bloeddrukmeter en een Doppler (4-6). De meerwaarde van een juiste diagnose van perifeer arterieel vaatlijden is dat men enerzijds foute diagnoses (ischialgie of gewrichtspijn) en dus de bijbehorende foute behandeling (paracetamol of NSAID) vermijdt, en anderzijds een geschikte therapie kan starten. Een geschikte therapie bestaat vooral uit het verminderen van de risicofactoren (roken, hypertensie, diabetes en lipidenafwijkingen).Ook voor asymptomatische patiënten met perifeer arterieel vaatlijden is dat zinvol. Het nut van medicatie tegen plaatjesaggregatie is onduidelijk. Minstens driemaal per week wandelen vermindert het functionele verlies. Doorverwijzing naar een vasculaire chirurg is nodig bij beperking van de levenskwaliteit door de claudicatio of bij tekens van ernstige ischemie (rustpijn, ulceraties of gangreen) (4-8). De studie toont aan dat een EAI-meting zeker nuttig is voor alle patiënten met inspanningsgebonden pijn in de onderste ledematen. Over andere patiëntengroepen kan geen uitspraak worden gedaan.

Waarde van de EAI

De EAI heeft een zeer sterke aantonende kracht (LR+) van 95 en een sterke uitsluitende kracht van 20 (LR- is 0,05).De prevalentie wordt geschat op 25 per 1 000 4. Bij een positieve testuitslag is de nakans 72% (de positieve voorspellende waarde). Bij een negatieve testuitslag is de nakans 0,1% (een negatieve voorspellende waarde van 99,9%). Door de goede testkenmerken, de geringe belasting voor de patiënt en de lage kostprijs is de EAI een geschikt instrument voor screening, indien het verlagen van het risico niet al wordt toegepast in het kader van een globaal cardiovasculaire risicobeheer. Op dit ogenblik biedt screening van perifeer arterieel vaatlijden met behulp van de EAI dus geen meerwaarde. Indien evenwel zou blijken dat de EAI waardevol is bij het opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel, kan zij daarin worden opgenomen.

Besluit

Deze diagnostische studie toont aan dat geen enkele soort inspanningsgebonden pijn voldoende sensitief of specifiek is om perifeer arterieel vaatlijden te bevestigen of uit te sluiten. Tevens worden veel patiënten met perifeer arterieel vaatlijden niet gediagnosticeerd wegens de afwezigheid van de klassieke claudicatioklachten. Perifeer arterieel vaatlijden kan door de huisarts vastgesteld worden met behulp van de enkelarmindex (EAI). Een normale EAI ligt tussen 1,00 en 1,39. Het meten van de EAI is zinvol bij patiënten met inspanningsgebonden pijn in de onderste ledematen. Daarnaast moeten andere cardiovasculaire risicofactoren, zoals rookgedrag, hypertensie, diabetes en lipidenafwijkingen, aangepakt worden. Op basis van de huidige beschikbare evidentie kunnen we screening van alle patiënten door middel van een EAI niet aanraden.

1. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001,286:1317-24.
2. Resnick HE, Lindsay RS, McDermott MM, et al. Relationship of high and low ankle brachial index to allcause cardiovascular disease mortality: The Strong Heart Study. Circulation 2004;109:733-9.
3. McDermott MM, Kerwin DR, Liu K, et al. Prevalence and significance of unrecognized lower extremity peripheral arterial disease in general medicine practice. J Gen Intern Med 2001;16:384-90.
4. Bartelink ML, Stoffers HEJH, Boutens EJ, et al. NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden.
5. McDermott MM, Greenland P, Liu K, et al. The ankle brachial index is associated with leg function and physical activity: the Walking and Leg Circulation Study. Ann Intern Med 2002;136:873-83.
6. Schainfeld RM. Management of peripheral arterial disease and intermittent claudicatio. J Am Board Fam Pract 2001;14:443-50.
7. Hooi J, Stoffers H, Kester A, et al. Risk factors and cardiovascular diseases associated with asymptomatic peripheral arterial disease. The Limburg PAOD Study. Peripheral Arterial Occlusive Disease. Scand J Prim Health Care 1998;16:177-82.
8. McDermott MM, Liu K, Ferrucci L, et al. Physical performance in peripheral arterial disease: a slower rate of decline in patients who walk more. Ann Intern Med 2006;144:10-20.