Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

In dit prospectief cohortonderzoek worden personen die al dan niet blootgesteld zijn aan een risicofactor (zoals een schadelijke stof of een leefstijlfactor) gedurende lange tijd (meestal jaren) opgevolgd. De onderzochte populatie moet bij aanvang vrij zijn van de te onderzoeken uitkomst, zodat op deze wijze de incidentie van de uitkomst in de groep met blootstelling en de groep zonder blootstelling kan worden berekend. In een retrospectief cohortonderzoek gaat men uit van een groep personen met een bepaalde ziekte of uitkomst (‘cases’). De kenmerken en eerder vastgelegde informatie over vroegere blootstelling aan een mogelijke risicofactor(en) wordt vergeleken met deze van personen zonder de betreffende ziekte of uitkomst (‘controls’). Dit wordt ook wel een case-control onderzoek genoemd.">cohortonderzoek worden alle 259.627 65-plussers die in Stockholm wonen, via de post en de media uitgenodigd om zich te laten vaccineren tegen influenza en pneumokokkenpneumonie. In totaal lieten 100.242 mensen zich vaccineren (39% van de doelgroep). Hiervan kreeg 76% zowel het influenzavaccin als het 23-valente pneumokokkenvaccin. De studie loopt over drie jaar. Alle hospitaalopnames, de sterfte door influenza, het aantal pneumonieën, pneumokokkenpneumonieën en pneumokokkensepsis worden geregistreerd. Zes maanden na aanvang van de studie bleek dat de incidentie van ziekenhuisopname voor influenza significant lager was in de gevaccineerde dan in de niet-gevaccineerde groep (263/100.000 inwoners in de gevaccineerde groep versus 484/100.000 bij de niet-gevaccineerden; RRR 46%; p<0,0001). Het aantal pneumonieën was met 29% gereduceerd (95% BI 24-34; p<0,0001), het aantal pneumokokkenpneumonieën met 36% (95% BI 3-58; p=0,029) en het aantal invasieve pneumokokkeninfecties met 52% (95% BI 1-77; p=0,0386). Ook de totale mortaliteit was met 57% gedaald (95% BI 55-60; p<0,0001) van 34,7 per duizend inwoners in de niet-gevaccineerde groep naar 15,1 per duizend in de gevaccineerde groep.

Bespreking

Dit is een vroege rapportering van een studie die voorzien is over drie jaar te lopen. De vermoedelijk onverwacht gunstige resultaten, namelijk een daling van de mortaliteit met 57%, heeft duidelijk de redacteuren van de Lancet gecharmeerd. Positief is dat het hier om een zeer grootschalig onderzoek gaat dat uiteindelijk het effect van systematische vaccinatie gedurende drie jaar zal onderzoeken op populatieniveau met als enige selectiecriterium de leeftijd. In Zweden zijn databanken zodanig georganiseerd dat men een aantal persoonsgebonden gegevens kan traceren. Toch hebben dergelijke voortijdige mededelingen belangrijke tekorten.

Een cohortonderzoek heeft als nadeel dat het de keuze voor de interventie aan de patiënt zelf (in plaats van aan het toeval) overlaat. De belangrijkste discussie gaat dan ook over de vergelijkbaarheid van de twee groepen; de gevaccineerden en de niet-gevaccineerden. In dit onderzoek is de distributie van geslacht en leeftijd in de twee groepen redelijk vergelijkbaar. Een andere mogelijkheid tot vertekening van de resultaten is het zogenaamde bias is een vorm van systematische vertekening die een rol speelt bij het extrapoleren van de resultaten. Wanneer de personen in de studie zijn gerekruteerd uit de actieve (werkende) populatie zijn de resultaten niet generaliseerbaar naar de algemene populatie die ook minder gezonde personen bevat.">‘healthy worker effect’: personen die bekommerd zijn om hun gezondheid zullen zich eerder laten vaccineren dan anderen. Anderzijds is het ook mogelijk dat patiënten die chronisch ziek zijn (diabeten, patiënten met chronisch hartfalen en COPD) zich gemakkelijker hebben laten vaccineren. Men heeft ook geen zicht op de vaccinatiestatus van de groep van de niet-gevaccineerden. Het is mogelijk dat daar een niet onbelangrijke groep mensen bij is die zich eerder tegen pneumokokken liet vaccineren, want het vaccin was beschikbaar en aanbevolen door de lokale gezondheidsinstanties. De studieresultaten zoals ze nu voorliggen, tonen een stratificatie wat de leeftijd betreft. Enkel een veel grondigere stratificatie waarbij veel meer variabelen in rekening worden gebracht, zal meer betrouwbare gegevens opleveren.

Een gerandomiseerde studie van dezelfde auteurs uit 1998 onderzocht het effect van een 23- valent pneumokokkenvaccin bij 691 patiënten tussen 50 en 85 jaar die een CAP hadden doorgemaakt 1. Men kon hierin een reductie van het aantal invasieve pneumokokkeninfecties aantonen, maar geen verschil in mortaliteit. Eerder in Minerva zijn twee meta-analyses over pneumokokkenvaccinatie besproken, waarin men alleen een beschermend effect van pneumokokkenvaccinatie kon aantonen op het aantal invasieve (systemische) pneumokokkeninfecties en de mortaliteit ten gevolge van pneumokokkenpneumonie 2. Over een mogelijk additief effect van de combinatie met influenzavaccin kan nog geen uitspraak worden gedaan. Een gerandomiseerd onderzoek is wegens ethische overwegingen niet direct te verwachten. Het is wachten op de resultaten van deze Zweedse studie over drie jaar en op vergelijkbare onderzoeken elders.

Besluit

Deze vroege rapportage brengt voorlopig geen nieuwe gegevens aan die een duidelijkere stelling toelaten over het nut van systematische pneumokokkenvaccinatie dan wat eerder in Minerva is gepubliceerd 2. Pneumokokkenvaccinatie bij risicogroepen (personen met immuunstoornissen, kanker, hart- en longziekten, personen in instellingen, alcoholisten, ...) is mogelijk zinvol. Over het nut van veralgemeende pneumokokkenvaccinatie bij gezonde ouderen kan nog geen onderbouwde aanbeveling worden gedaan.

Belangenvermenging/financiering

Dit onderzoek werd gefinancierd door de Stockholm County Council.

Literatuur

1. ÖRTQVIST Å, HEDLUND J, BURMAN LA, et al. Randomised trial of 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine in prevention of pneumonia in middle-aged and elderly people. Lancet 1998;351:399-403.
2. VAN DRIEL M. Pneumokokkenvaccinatie. Huisarts Nu (Minerva) 2000;29(8):366-9.