Evidence-based medicine (EBM) heeft drie partners: de arts met zijn/haar klinische ervaring, "de wetenschap" die de onderbouwing levert voor ons handelen en de patiënt 1 . Met klinische ervaring zijn we opgeleid, dat is geen onbekende. Over de "evidence" verschijnt informatie in overvloed; Minerva wil dit onder andere in goede banen leiden. Maar de patiënt, welke plaats heeft die in het concept van EBM?

"Shared decision making"

In de filosofie van EBM is de patiënt een gelijkwaardige partner in het nemen van beslissingen over zijn of haar gezondheid. Er is een belangrijke plaats gereserveerd voor wat SACKETT et al. aanduiden als "patient’s preference", de voorkeur van de patiënt. Dat wil zeggen dat na inbreng van kennis ("evidence") en ervaring ("clinical expertise") van de behandelende arts, de persoonlijke voorkeur van de patiënt bepalend kan zijn voor een diagnostische of therapeutisch beslissing, bijvoorbeeld wanneer de optimale strategie afhankelijk is van de voorkeur voor een bepaalde uitkomst 2 . Dit proces waarbij zowel arts als patiënt bijdragen aan een medische beslissing wordt "shared decision making" genoemd. Er zijn twee belangrijke voorwaarden verbonden aan dit proces.

Informatie

Ten eerste moet de patiënt goed geïnformeerd zijn om te kunnen deelnemen aan de discussie. Het belang hiervan lijkt evident en is in verschillende studies aangetoond. Een Zwitserse studie onderzocht of informatie van invloed was op de bereidheid om een screeningstest voor pancreaskanker te ondergaan 3 . Zij stuurden duizend aselect gekozen volwassenen uit het bevolkingsregister een vragenlijst met een informatiebrochure. De ene groep ontving minimale informatie met slechts vermelding van het doel van het screeningsonderzoek, de andere groep kreeg bijkomende informatie waarbij de screeningstest werd gerelativeerd. In de eerste groep was 60% bereid om de test te ondergaan, terwijl in de groep die uitgebreide informatie kreeg, slechts 13,5% gescreend wenste te worden.

Vaak baseren patiënten zich op de informatie die ze van hun arts krijgen. Helaas zijn artsen niet altijd vrijgevig met informatie. BRADDOCK et al. onderzochten hoe artsen hun patiënten betrokken in het beslissingsproces 4 . Zij bekeken video-opnames van 1.057 patiëntcontacten van zowel huisartsen als chirurgen. Vier van de zeven elementen van "informed decision making" die de auteurs hadden vooropgesteld, hielden verband met de informatie die werd gegeven, terwijl de andere drie over communicatie gingen. Voor de informatieve elementen vonden zij het volgende: in 71% van de contacten werd het probleem besproken, maar slechts in 11,3% werden alternatieven besproken, in 7,8% de voor- en nadelen en in 4,1% onzekerheden. In deze studie scoorden de chirurgen beter dan de huisartsen (!), maar misschien doen Vlaamse huisartsen het beter...

De arts is uiteraard een belangrijke bron van informatie van de patiënt, maar zeker niet de enige. Een grote "concurrent" is het internet. Iedere dag komen er nieuwe sites bij waar men alles te weten kan komen over om het even welke kwaal. Meestal is niet duidelijk waar de informatie vandaan komt, laat staan dat ze "evidence-based" is. Steeds vaker worden we geconfronteerd met patiënten die al weten wat ze hebben en hoe het behandeld moet worden.

Communicatie

Dat brengt ons op de tweede voorwaarde: communicatie. Het is niet alleen belangrijk te weten welke informatie de patiënt zelf heeft of waar hij deze gevonden heeft, maar vooral ook waar hij bang voor is of welke verwachtingen hij heeft. De basis van het aloude methodisch werken: "waarom komt deze patiënt nu bij mij?" Helaas zijn we nog altijd niet bedreven genoeg in communicatie. De communicatieve elementen uit de studie van BRADDOCK deden het al niet beter dan de informatieve: slechts bij 1,5% van de contacten werd nagegaan of de patiënt de informatie had begrepen en bij 21% hield men rekening met de voorkeur van de patiënt 4 .

Wat houdt ons tegen om aan "shared decision making" te doen? Te weinig tijd? Maar winnen we niet juist op de lange duur? Willen patiënten eigenlijk wel betrokken worden in de besluitvorming 2 ? Of heeft het toch iets te maken met de vrees om onze rol als "deskundige" te moeten verliezen 5 ? Die rol is echter onlosmakelijk verbonden met het toepassen van evidence-based medicine in de praktijk 1 . Indien we het serieus menen om de patiënt centraal te stellen, dient ook de gehele beweging rond EBM te vertrekken en te eindigen bij de patiënt.

M. van Driel

1. EVIDENCE-BASED MEDICINE WORKING GROUP. Evidence-based medicine: a new approach to teach the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-5.
2. BARRY MJ. Involving patients in medical decisions. How can physicians do better? JAMA 1999;282:2356-7.
3. DOMENIGHETTI G, GRILLI R, MAGGI JR. Does provision of an evidence-based information change public willingness to accept screening tests? Health Expectations 2000;3:145-50.
4. BRADDOCK CH, EDWARDS KA, HASENBERG NM, et al. Informed decision making in outpatient practice. Time to get back to basics. JAMA 1999;282:2313-20.
5. LIPMAN T. Power and influence in clinical effectiveness and evidence-based medicine. Family Practice 2000;17:557-63.