Samenvatting

Achtergrond

Bestudeerde populatie

Voor dit onderzoek werden studies geselecteerd uit de Index Medicus (1958 tot 1965), Medline en uit Current Contents (1966 tot 1994), gebruikmakend van de trefwoorden "otitis media" en "hypothese te testen. In een placebogecontroleerde RCT krijgt de controlegroep een placebo toegediend.">randomised clinical trial (RCT)". Tevens werd de bibliografie van de gevonden studies uitgevlooid. Alleen rct’s waarin het effect van antibiotica werd vergeleken met een placebo, kwamen in aanmerking. De kwaliteit van elke studie werd door drie onafhankelijke beoordelaars vastgesteld. Uiteindelijk werden zes studies behouden. De populatie kinderen waarop de studies betrekking hebben, was heterogeen. De leeftijd schommelde tussen 7 maanden en 15 jaar.

Onderzoeksopzet

Meta-analyse van zes RCT krijgt de controlegroep een placebo toegediend.">RCT's

De zes geselecteerde studies werden volgens een voorafopgezet protocol gescoord op methodologische kwaliteit. De studies onderling waren niet significant heterogeen. De odds is een kansverhouding, namelijk de verhouding van de kans op het optreden van een ziekte of gebeurtenis en de kans op het niet optreden ervan. In de epidemiologie wordt deze term toegepast bij case-control studies. Bij deze onderzoekopzet is het niet mogelijk om een risico of incidentie te berekenen, omdat de te onderzoeken personen worden geselecteerd op basis van de uitkomst (ziek of niet ziek, effect of geen effect) en niet op basis van blootstelling aan een bepaalde risicofactor. Bijvoorbeeld, als er in een groep van 100 rokers 60 rokers een chronische hoest ontwikkelen en 40 niet, dan is de odds voor het ontwikkelen van chronische hoest in de groep rokers 60/40. In bovenstaande vierveldentabel komt dit overeen met a/b. Op dezelfde wijze kan de odds voor het optreden van chronische hoest bij niet-rokers berekend worden. Wanneer in een groep van 100 niet-rokers er 10 gevallen van chronische hoest zijn is de odds voor het optreden van chronische hoest in de groep niet-rokers 10/90. In de vierveldentabel komt dit overeen met c/d.">odds ratio’s (OR) en 95%-betrouwbaarheidsintervallen van de verschillende uitkomstmaten werden vergeleken.

Uitkomstmeting

De onderzochte uitkomstmaten waren: ernst en duur van de pijn, gehoordaling, recidieven, de kans op een contralaterale oorontsteking en de neveneffecten van de ingestelde behandeling.

Resultaten

De resultaten van de meta-analyse zijn samengevat in de tabel. In vergelijking met placebo verminderde een behandeling met antibiotica de pijn niet in de eerste 24 uur na aanmelding (p = 0,94). Maar vanaf dag twee tot dag zeven nam het risico op pijn in de met antibiotica behandelde groep af met 41% (p < 0,001). In de controlegroep had op dat moment nog slechts 14% van de kinderen pijn.

Antibiotica verminderden ook het voorkomen van contralaterale acute otitis media met 43% (p = 0,035). Maar behandeling met antibiotica had weinig effect op gehoordaling en geen effect op het optreden van recidieven (p = 0,91). Het risico op neveneffecten (braken, diarree, huiduitslag) was bijna verdubbeld (or = 1,97 met een 95% bi van 1,19-3,25) in de groep behandeld met antibiotica.

Om bij één kind de pijn vanaf de tweede dag te verminderen moeten 24 kinderen met antibiotica worden behandeld (number needed to treat geeft aan hoeveel personen moeten worden behandeld gedurende de bestudeerde termijn om één extra geval van een bepaalde ziekte te genezen of te voorkomen. NNT = 1 / ARR(%) * 100">NNT=24). Om bij één kind contralaterale otitis media of gehoordaling te voorkomen moeten er 16 worden behandeld (number needed to treat geeft aan hoeveel personen moeten worden behandeld gedurende de bestudeerde termijn om één extra geval van een bepaalde ziekte te genezen of te voorkomen. NNT = 1 / ARR(%) * 100">NNT=16).

Tabel 1: Antibiotica versus placebo in de behandeling van acute otitis media bij kinderen.

Bespreking

Variaties op eenzelfde thema

De oude polemiek over wat nu de optimale behandeling van een acute otitis media is bij kinderen, laait weer hoog op. Ook deze, overigens zeer goed opgezette meta-analyse geeft geen definitief antwoord. Sinds de ophefmakende Nederlandse studie van Van Buchem 1 verschenen voortdurend nieuwe variaties op hetzelfde thema.

Methodologische bedenkingen

Een eerste opmerking betreft het gebruikte antibioticum: in twee van de zes studies werd als antibioticum penicilline gebruikt. In de andere studies werden diverse breedspectrum-antibiotica in uiteenlopende doseringen gebruikt. De inclusie-criteria zijn ook niet consistent: hoelang heeft het geduurd vooraleer de kinderen werden onderzocht en hoe werd de diagnose gesteld?

Deze meta-analyse rapporteert de diagostische criteria die werden gehanteerd in de zes studies. In vier van de zes studies werd de diagnose gesteld op basis van een globaal klinisch beeld, maar het is niet duidelijk of hierbij het tympanografisch beeld of de algemene symptomen (koorts, algemeen ziek zijn) doorslaggevend waren. In één studie

werden kinderen met een trommelvliesperforatie uitgesloten. In één studie werd het symptoom "oorpijn" (niet ouder dan 24 uur) gehanteerd als inclusiecriterium.

Alle kinderen met otitis media werden in deze meta-analyse als een homogene groep beschouwd. Het is zeer de vraag of een acute otits media bij kleine kinderen (onder de twee jaar) eenzelfde fysiopathologie, "natuurlijk verloop" en prognose heeft als bij oudere kinderen 2.

Wikken en wegen

De Nederlandse NHG-Standaard Otitis Media Acuta schrijft een over het algemeen "waakzaam afwachtend" beleid voor. Enig voorbehoud wordt gemaakt voor de heel jonge kinderen (zes maanden tot twee jaar oud) en bij een "irregulier beloop", dit wil zeggen meer dan drie dagen oorpijn en/of koorts van 38°C of hoger 3. Hierbij wordt een actievere houding aanbevolen met frequentere opvolging en voorschrijven van een breedspectrum-antibioticum indien nodig. Voor de leeftijdsgroep van zes maanden tot twee jaar zijn echter nog geen placebogecontroleerde studies over het effect van antibiotica gepubliceerd.

Een ander probleem is dat het moeilijk is om subgroepen te identificeren op klinische gronden, met andere woorden om te voorspellen welke kinderen baat zullen hebben bij behandeling met een antibioticum. Wat dit laatste betreft, weten we uit een goed opgezet onderzoek van Appelman et al. dat de bevindingen bij de beoordeling van het trommelvlies geen prognostische betekenis hebben voor het natuurlijk beloop van een acute otitis media 4. Met andere woorden, wie zich (onder meer) liet leiden door een beoordeling van het trommelvlies bij het beslissen om al dan niet een antibioticum in te schakelen, heeft geen been meer om op te staan.

Andere auteurs waarschuwen voor het achterwege laten van een antibioticatherapie bij "zieke kinderen met een otitis". In ontwikkelingslanden treden nog steeds veel complicaties op (tot 18% mastoïditis en verder ook de gevreesde intracraniale complicaties) 5. In Europa neemt de incidentie van mastoïditis sinds 1946 af 6. Bijkomend onderzoek lijkt nodig vooraleer definitief kan worden besloten dat antibiotica géén effect hebben ter preventie van deze complicaties.

Ondertussen lijkt de prevalentie van recidiverende otitis media in de westerse wereld sterk toe te nemen. De hogere prevalentie van allergische aandoeningen én het feit dat steeds meer jonge kinderen in dagopvangcentra verblijven, worden als mogelijke verklaring geformuleerd 7. In de hierboven besproken meta-analyse kon geen effect van antibiotica worden aangetoond op de incidentie van recidieven.

Aanbeveling voor de praktijk

Een "watchfull waiting"-strategie, zoals wordt aanbevolen in de Nederlandse nhg-standaard, lijkt vooralsnog het meest verdedigbare beleid bij de behandeling van acute otitis media bij kinderen. Wordt ongetwijfeld vervolgd.

De redactie

1. Van Buchem FL, Dunk JHM, van ‘t Hof MA. Therapy of acute otitis media: myringotomy, antibiotics or neither? A double-blind study in children. Lancet 1981;ii:883-7.
2. Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J, et al. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: meta-analysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. J Pediatr 1994;124:355-67.
3. Appelman CLM, Bossen PC, Dunk JH, et al. NHG-Standaard Otitis Media Acuta. Huisarts Wet 1990;33:242-5.
4. Appelman CLM, Claessens JQPJ, Touw-Otten FW, Hordijk GJ, Melker RA. Severity of inflam-mation of tympanic membrane as predictor of clinical course of recurrent acute otitis media. BMJ 1993;306:895-9.
5. Berman S. Otitis media in developing coun-tries. Pediatrics 1995;96:126-31.
6. Shapiro AM, Bluestone CD. Otitis media reassesed. Up-to-date answers to some basic questions. Postgrad Med 1995;97:73-6,79-82.
7. Lanphear BP, Byrd RS, Auinger P, Hall CB. Increasing prevalence of recurrent otitis media among children in the United States. Pediatrics 1997:99:120-6.