In 2006 verscheen de CHARISMA-studie over het effect van de associatie van clopidogrel (75 mg per dag) met aspirine (75 à 162 mg per dag) bij patiënten met hetzij cardiovasculaire risicofactoren, hetzij bewezen cardiovasculaire ziekte (15 603 patiënten van gemiddeld 64 jaar) (1). Minerva besprak deze studie en besloot  toen dat de associatie geen enkel voordeel had voor de primaire uitkomstmaat (combinatie van myocardinfarct, CVA en cardiovasculair overlijden), maar dat het bloedingsrisico daarentegen significant toenam (2).

Nadien voegden de auteurs van een meta-analyse van de Cochrane Collaboration (3) de resultaten van de CHARISMA-studie samen met de resultaten van de oudere CURE-studie (2006) bij een andere populatie (patiënten met coronair syndroom) (4). Zoals te verwachten leidde deze meta-analyse tot niets nieuw in vergelijking met de resultaten van beide studies afzonderlijk: de associatie van clopidogrel met aspirine had enkel gedurende gemiddeld negen maanden een voordeel bij patiënten met een acuut coronair syndroom zonder ST-elevatie. Het toevoegen van clopidogrel verhoogde daarentegen in alle gevallen het risico van ernstige bloedingen (5).

In 2010 publiceerden de auteurs van de originele CHARISMA-studie een analyse van dezelfde studie voor één van de uitkomstmaten  van de originele studie, nl. de functionele ernst van het CVA (gemeten op een gemodifieerde Rankin-schaal, mRS-score) (6). Ze maakten verder onderscheid voor de subpopulatie die vóór de inclusie een TIA of CVA had doorgemaakt. Zoals vermeld in de originele publicatie, was het aantal CVA’s niet verschillend tussen de twee studie-armen. Drie maanden na het CVA was er evenmin een verschil voor de ernst van het CVA (mRS-score) (p=0,14). Bij de patiënten met een CVA of TIA vóór inclusie was er ook geen verschil in aantal CVA’s (RRR 20% met 95% BI van -3% tot 38%) of in ernst van het CVA (p=0,48). Hoe hopeloos men ook de resultaten van de CHARISMA-studie heranalyseert, er valt geen enkele waardevol en betrouwbaar klinisch voordeel te bespeuren.

Besluit

De resultaten van deze CHARISMA-subgroepanalyse sluiten aan bij de eerdere bevindingen: er is geen enkel wetenschappelijk argument om bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico clopidogrel te associëren met aspirine (behalve bij patiënten met een acuut coronair syndroom zonder ST-elevatie). Het verhoogde bloedingsrisico daarentegen staat wel vast.

Referenties

1. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al; CHARISMA investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;354:1706-17.
2. Chevalier P. Clopidogrel plus aspirine versus aspirine alleen in cardiovasculaire preventie. Minerva 2006;5(5):76-9.
3. Keller TT, Squizzato A, Middeldorp S. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 3.
4. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al; Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001:345:494-502.
5. Chevalier P. Associatie van clopidogrel en aspirine: niets nieuws. Minerva 2008;7(1):16.
6. Hankey GJ, Hacke W, Easton D, et al; CHARISMA Trial Investigators. Effect of clopidogrel on the rate and functional severity of stroke among high vascular risk patients: a prespecified substudy of the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance (CHARISMA) Trial. Stroke 2010;41:1679-83.