Minerva besprak in 1999 een Amerikaanse cohortstudie (Connecticut) bij 767 mannen tussen 55 en 74 jaar met gelokaliseerde prostaatkanker, die een conservatieve behandeling kregen (geen behandeling of hormonale behandeling) (1,2). Over een periode van tien jaar onderzochten de auteurs de mortaliteit door prostaatkanker uitgaande van de Gleason-score bij de initiële diagnose. Mannen met een score tussen 2 en 4 hadden 4 tot 7% kans om binnen vijftien jaar na de diagnose te sterven aan prostaatkanker en bij een score van 8 tot 10 steeg het risico tot 60-87%. 

Een Scandinavisch onderzoek in 2008 (SPCG-4) vergeleek ‘zorgvuldig afwachten’ (‘watchfull waiting’) met prostatectomie bij mannen met relatief gevorderde, gelokaliseerde prostaatkanker (3). Over elf jaar overleed 17,9% van de mannen in de afwachtende groep versus 12,5% in de prostatectomiegroep (RR: 0,65; 95% BI van 0,45 tot 0,94).

In de Amerikaanse SEER-studie (gepubliceerd in 2009) bij conservatief behandelde mannen ouder dan 65 jaar (indien nodig plus hormonale behandeling, chemotherapie of palliatieve zorg), bedroeg de prostaatkankergerelateerde mortaliteit 8,3% over tien jaar (4).

Een Zweedse follow-up studie (gepubliceerd in 2010) includeerde mannen met prostaatkanker met een laag tot intermediair risico (stadia T1 of T2, maximum Gleasonscore 7 en PSA <20 ng/ml) (5). De mannen kregen als behandeling radicale prostatectomie, radiotherapie of conservatieve behandeling. Conservatieve behandeling betekende in deze studie een ‘actieve opvolging’ (strategie waarbij men in het geval van progressie een curatieve behandeling start) en ‘zorgvuldig afwachten’ (strategie waarbij men in het geval van symptomatische progressie start met hormonale behandeling). In deze studie onderzochten de auteurs meer precies het verschil in mortaliteit (specifiek gerelateerd aan prostaatkanker of aan andere oorzaken) in functie van de initiële therapeutische aanpak. Over tien jaar bedroeg kankergerelateerde mortaliteit in de groep met conservatieve behandeling 3,6% (95% BI van 2,7 tot 4,8%) en in de groep met curatieve behandeling 2,7% (95% BI van 2,1 tot 3,45%). In de conservatieve behandelingsgroep had 19,2% van de mannen kans om te sterven door een andere oorzaak (17,2 tot 21,3%); in de curatieve behandelingsgroep ging het om 10,2% van de mannen (9,0 tot 11,4%). We dienen het verschil in het voordeel van de conservatieve behandelingsgroep voorzichtig te interpreteren omwille van het risico van ‘immortal time bias’ (voor deze terminologie komt een link naar methodologietekst van febr.). Anderzijds gaat het hier om een observationeel onderzoek waarbij een grote kans bestaat dat men geen curatieve behandeling zal voorstellen aan patiënten met een lagere levensverwachting (bv. omwille van co-morbiditeit).

Bij de mannen met laag risico (PSA <10 ng/ml naast de bovenvermelde criteria) bedroeg de mortaliteit 2,4% bij conservatieve behandeling en 0,7% bij curatieve behandeling. De auteurs besluiten dat bij prostaatkanker met laag risico een conservatieve behandeling vaak een adequate therapeutische optie is.

In 2010 werd ook nog een andere studie gepubliceerd, uitgevoerd in Massachussetts bij mannen van gemiddeld 71 jaar met gelokaliseerde prostaatkanker (maximum Gleasonscore 7 en stadia T1 of T2) (6). Zorgvuldig afwachten leidde in deze studie tot een lage mate van interventie en van progressie van de kanker (volume en PSA-gehalte). Na tien jaar was de algemene overlevingsgraad 79%, de specifieke kankeroverleving 100% en het risico voor metastasen op afstand 5%. Bij 70% van de patiënten was geen operatie nodig.

In het kader van een gezamenlijke beslissing met de patiënt zal men op het ogenblik van de keuze voor een therapeutische optie, de ongewenste effecten van de verschillende behandelingen duidelijk op een rijtje plaatsen: urine-incontentinentie bij 12,3% van de patiënten drie jaar na prostatectomie, intestinale problemen bij 14,5% van de patiënten drie jaar na externe radiotherapie, erectieproblemen bij 97,8% na drie jaar anti-androgeentherapie (bij 67,8% na externe radiotherapie, bij 77,4% na prostatectomie, en bij 54,3% onder conservatieve behandeling) (7).

Besluit

De resultaten van verschillende cohortstudies geven aan dat een afwachtende houding bij gelokaliseerde prostaatkanker (Gleason-score ≤7 en stadia T1 of T2) een gerechtvaardigde optie kan zijn in vergelijking met een curatieve onmiddellijke behandeling.

Referenties

1. Van Poppel H. De behandeling van prostaatkanker. Minerva 1999;28(5):208-11.
2. Albertsen PC, Hanley JA, Gleason DF, Barry MJ. Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years at diagnosis managed conservatively for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998;280:975-80.
3. Bill-Axelson A, Holmberg L, Filén F, et al; Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4. Radical prostatectomy versus watchful waiting in localized prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2008;100:1144-54.
4. Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, et al. Outcomes of localized prostate cancer following conservative management. JAMA 2009;302:1202-9.
5. Stattin P, Holmberg E, Johansson JE, et al; National Prostate Cancer Register (NPCR) of Sweden. Outcomes in localized prostate cancer in the National Prostate Cancer Register of Sweden follow-up study. J Natl Cancer Inst 2010;102:950-8.
6. Coen JJ, Feldman AS, Smith MR, Zietman AL. Watchful waiting for localized prostate cancer in the PSA era: what have been the triggers for intervention? BJU Int 2010, published online 22 September.
7. Smith DP, King MT, Egger S, et al. Quality of life three years after diagnosis of localised prostate cancer: population based cohort study. BMJ 2009;339:b4817.