Texte publié sous la responsabilité de la rédaction francophone

Nous avons déjà commenté dans la revue Minerva plusieurs études concernant les médicaments utilisés pour prévenir les fractures ostéoporotiques, et, notamment, une synthèse méthodique de ces médicaments, publiée en 2008 (1,2). Nous avions conclu que de bonnes preuves d’une plus-value bénéfices/risques n’étaient disponibles que pour la prévention des fractures chez les femmes ostéoporotiques à haut risque de fractures, avec de l’alendronate ou du risédronate en plus d’un traitement par calcium et vitamine D. Nous avons aussi conclu que les comparaisons entre différents médicaments étaient insuffisantes et que pour des groupes à risque spécifiques, comme les patients présentant une ostéoporose cortico-induite ou les hommes ostéoporotiques, les preuves étaient limitées.

Plusieurs études ont été publiées depuis lors, notamment concernant de nouveaux médicaments.

Une synthèse méthodique (3) a été réalisée concernant 3 de ces médicaments, parmi les plus récents : le raloxifène, un modulateur sélectif des récepteurs aux estrogènes (4 études), l’acide zolédronique, un bisphosphonate à administration IV (1 étude) et le dénosumab, un anticorps monoclonal (1 étude). Cette synthèse conclut à une efficacité prouvée pour l’acide zolédronique et le dénosumab en prévention des fractures vertébrales, de hanches et non vertébrales. Elle conclut à une efficacité préventive prouvée pour le raloxifène en termes de fractures vertébrales mais avec des résultats suggérant une non efficacité pour la prévention des fractures de hanche et non vertébrales. En l’absence de comparaisons directes entre ces médicaments, des comparaisons indirectes auraient été intéressantes mais l’hétérogénéité entre les études ne permet pas un ajustement adéquat. Chaque médicament présente ses effets indésirables mais ils semblent plus importants pour le dénosumab. Compte tenu de son mécanisme d’action, il pourrait interférer avec le système immunitaire, avec pour conséquence un risque d’infections et un risque potentiel de cancer à long terme (4). Il n’y a pas d’évaluation de ces médicaments en seconde ligne (post réponse inadéquate ou intolérance aux bisphosphonates oraux).

Le Centre fédéral d’expertise des soins de santé belge (KCE) a publié, fin 2011, des méta-analyses spécifiques des différents médicaments utilisés pour prévenir les fractures ostéoporotiques (5). Pour les bisphosphonates, un niveau de preuve élevé à modéré d’efficacité est apporté pour l’alendronate (5 à 10 mg/j, 9 études sur 4 ans, 6 à 70% de fractures préalables) avec des NST de 33 (IC à 95% de 25 à 50) pour les fractures vertébrales, de 50 (33 à 100) pour les fractures non vertébrales et de 200 (100 à >1 000) pour les fractures du col du fémur. Parmi les autres bisphosphonates, seuls le risédronate (5 mg/j, 7 études) et l’acide zolédronique (5 mg/an en IV, 2 études) ont été prouvés (niveau modéré à bas pour le premier, élevé à modéré pour le second) également efficaces pour la prévention des fractures vertébrales et des fractures non vertébrales et du fémur avec des NST légèrement plus bas (mais des IC à 95% semblables).

Dans ce rapport du KCE, le raloxifène (60 mg/j, 2 études) diminue le nombre de fractures vertébrales (NST de 25 sur 3 ans) mais pas significativement le nombre de fractures non vertébrales, ni du col du fémur, ni du poignet.

Toujours selon ce rapport, le dénosumab (60 mg/6 mois en SC, 1 étude) diminue le nombre de fractures vertébrales (NST de 21 (de 17 à 26) sur 3 ans), le nombre de fractures non vertébrales (NST de 67 (37 à 333)) et le nombre de fractures du col du fémur (NST de 333 (143 à >1 000)) versus placebo (23,5% de patients avec fracture de fragilité préalable) (5). Le dénosumab n’a pas été comparé à des médicaments actifs pour la prévention des fractures. 

Conclusion

L’alendronate reste le médicament le mieux évalué (avec l’acide zolédronique) pour la prévention des fractures ostéoporotiques vertébrales et non vertébrales, éléments bien prouvés dans leur ensemble uniquement post fracture de fragilité. Il n’y a pas d’évaluation des autres médicaments en seconde ligne (post réponse inadéquate ou intolérance aux bisphosphonates oraux).

Références

1. MacLean C, Newberry S, Maglione M, et al. Systematic review: comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis. Ann Intern Med 2008;148:197-213.
2. Michiels B. Un premier choix parmi les médicaments en prévention des fractures ostéoporotiques ? MinervaF 2008;7(7):98-9.
3. Gauthier K, Bai A, Perras C, et al. Denosumab, raloxifene, and zoledronic acid for the treatment of postmenopausal osteoporosis : clinical effectiveness and harms [Internet]. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health;2012 (rapid response report: systematic review).
4. CBIP. Informations récentes Juillet 2011. Folia Pharmacotherapeutica septembre 2011.
5. Roberfroid D, Camberlin C, Dubois C. Geneesmiddelen ter preventie van osteoporosische fracturen. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2011. KCE Reports 159A. D/2011/10.273/32.