Texte publié sous la responsabilité de la rédaction francophone

Nous avons analysé dans Minerva (1) la méta-analyse de Jackson (2) évaluant l’efficacité et la sécurité des antidépresseurs tricycliques en prévention des migraines. Nous concluions à une efficacité (semblant augmenter avec le temps) des antidépresseurs tricycliques (essentiellement l‘amitriptyline), ainsi qu’à une efficacité supérieure des tricycliques versus ISRS (preuves très faibles), au prix d’effets indésirables plus importants.

Une RCT (3) évalue chez 232 adultes (âge moyen de 38 ans ; 79% de femmes) souffrant de migraine (moyenne de 5,5 crises limitant les activités sur 30 jours) avec ou sans aura (critères IHS), l’efficacité au niveau modification du nombre de crises de migraines par mois (critère primaire) et modification au niveau nombre de jours de migraine par mois et modification de la qualité de vie (critères secondaires), de l’ajout au traitement optimal des crises (triptan et éventuellement + ibuprofène, + métoclopramide) d’un des 4 traitements préventifs suivants : β-bloquant (n=53 ; essentiellement propranolol LP 1 à 3 x 60 mg /jour à la semaine 12), placebo (n=55), thérapie comportementale brève de migraine (TCBM) + placebo (n=55), ou TCBM + β-bloquant (n=69). Des différences statistiquement significatives (p ≤ 0,05) sont observées pour les critères de jugement primaires et secondaires entre les 4 groupes : versus traitement optimal des crises seul (−2,1 migraines sur 30 jours ; IC à 95% de −1,9 à −2,2), une amélioration est montrée pour l’ajout de l’association TCBM + β-bloquant (−3,3 ; IC à 95% de −3,2 à −3,5) mais pas pour l’ajout d’un β-bloquant seul (−2,1 ; IC à 95% de −1,9 à −2,2) ni de la TCBM seule (−2,2 ; −2,0 à −2,4). En ce qui concerne le critère primaire, à 10 mois, plus de patients du groupe TCBM + β-bloquant (77%) présentent une amélioration cliniquement significative (p≤0,001) versus les 3 autres groupes sans différence clinique ou statistique significative entre ces derniers : traitement optimal des crises seul (40%), β-bloquant (34%) et TCBM (36%).

Pour une amélioration cliniquement significative (≥50% de réduction) des migraines sur 30 jours, le NST versus traitement optimal des crises seul est de :

- 3,1 pour l’association traitement optimal des crises + TCBM + β-bloquant versus

- 2,6 pour le traitement optimal des crises + β-bloquant

- 3,1 pour le traitement optimal des crises + TCBM. 

Les intervalles de confiance ne sont pas mentionnés dans la publication.

Relevons dans cette étude au protocole correct, en ITT, outre l’absence d’aveugle pour la thérapie comportementale de migraine (et une possible attention supérieure accordée à ce groupe) et un nombre important de sorties d’étude (près de 50% à 16 mois) avec imputation des données manquantes, le problème de standardisation et d’extrapolation de ce type de traitement (4 sessions d’une heure + 3 contacts téléphoniques).

Il faut aussi rappeler l’importance du choix du patient pour une approche thérapeutique, d’autant plus si la préférence du patient peut influencer l’effet du traitement, observation déjà soulignée dans la revue Minerva (4).

Conclusion

Cette étude montre, à 10 mois, chez des adultes souffrant de crises migraineuses fréquentes, l’efficacité d’une thérapie comportementale de migraine en association à un β-bloquant, versus β-bloquant seul, versus thérapie comportementale de migraine seule et versus placebo, en présence d’un traitement optimal des crises.

Références

1. Chevalier P, Vanwelde A. Antidépresseurs et céphalées chroniques. MinervaF 2011;10(8):93-4.
2. Jackson JL, Shimeall W, Sessums L, et al. Tricyclic antidepressants and headaches: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;341:c5222.
3. Holroyd KA, Cottrell CK, O’Donnell FJ, et al. Effect of preventive (beta blocker) treatment, behavioural migraine management, or their combination on outcomes of optimised acute treatment in frequent migraine: randomised controlled trial. BMJ 2010;341:c4871.
4. Desplenter F, Laekeman G. Le choix du patient déterminant pour l’efficacité du traitement. MinervaF 2011;10(9):105.