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Nous avons déjà abordé plusieurs fois dans la revue Minerva l’intérêt de l’association de plusieurs bronchodilatateurs versus monothérapie en cas de BPCO. Nous avons conclu en 2007 (1) à l’absence de plus-value de l’association de tiotropium avec du fluticasone et du salmétérol. En 2009, nous commentions (2) une méta-analyse en réseau en ces termes pour ce qui concerne les associations de médicaments inhalés : les associations ne sont pas plus efficaces qu’un traitement unique : bronchodilatateurs de longue durée + ICS versus LABA d’une part et LABA + ICS versus LAAC d’autre part. Une exception : en cas de VEMS ≤ 40% : les LAAC, les ICS et l’association ICS + LABA sont plus efficaces que les LABA utilisés seuls. En 2010, notre analyse d’une synthèse de la littérature (3) évaluant plus spécifiquement les associations concluait que la trithérapie et l’association LABA + CSI améliorent mieux le VEMs que le tiotropium seul et à une insuffisance de preuve pour évaluer l’efficacité de la trithérapie versus bronchodilatation double (LABA + tiotropium) ou versus association. Tous les traitements multiples améliorent la qualité de vie versus monothérapie.

Une nouvelle méta-analyse (4) fait le point sur l’intérêt d’une bronchodilatation double (LABA + tiotropium) versus monothérapie. Elle inclut 5 RCTs de patients présentant, en majorité, une BPCO modérée ou sévère. Versus tiotropium seul, l’association tiotropium + LABA améliore un peu plus le score St George’s Respiratory Questionnaire : différence moyenne de – 1,61 avec IC à 95% de -2,93 à -0,29, pour 3 263 patients). Si l’amélioration est cliniquement pertinente (seuil de 2 unités) dans les 2 groupes versus valeur initiale (respectivement de 4,5 et de 6,1 unités), la différence moyenne entre les 2 groupes n’atteint pas le seuil de pertinence clinique. Les taux de sortie d’études sont importants et il n’y a pas de différence pour les autres critères primaires (hospitalisation, décès). Il n’y a pas de différence pour les critères secondaires exacerbations, scores symptomatiques, effets indésirables sérieux, arrêts de traitement, avec IC larges et hétérogénéité modérée.

Une des 5 RCTs compare également l’association à un LABA seul (417 participants) : les données sont insuffisantes pour conclure. Les données sont insuffisantes pour déterminer une plus-value d’un LABA par rapport à un autre (formotérol, indacatérol, salmétérol) en association avec du tiotropium.

Conclusion

Cette synthèse méthodique de bonne qualité confirme que nous ne disposons pas de preuves de l’intérêt clinique d’associer LABA et tiotropium versus tiotropium seul en cas de BPCO modérée à sévère. L’intérêt de l’association LABA + tiotropium versus LABA seul ne peut être déterminé faute de données.

Références

1. Sturtewagen J-P. BPCO : pas de plus-value de l’association de tiotropium avec fluticasone et salmétérol. MinervaF 2007;6(8):116-7.
2. Chevalier P. BPCO : quel traitement inhalé ? MinervaF 2009;8(8):115.
3. Chevalier P. Poly ou monothérapie inhalée pour la BPCO. Minerva online 27/09/2010.
4. Karner C, Cates CJ. Long-acting beta(2)-agonist in addition to tiotropium versus either tiotropium or long-acting beta(2)-agonist alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 4.