Nous avons déjà abordé plusieurs fois dans Minerva l’intérêt du tiotropium dans le traitement de la BPCO (1,2).

Des collaborateurs du Centre d’Expertise Fédéral (KCE) ont récemment publié une méta-analyse de la littérature évaluant l’efficacité du tiotropium en termes de fréquence des exacerbations et des hospitalisations de ces patients présentant une BPCO (3). Cette synthèse de très bonne qualité inclut 9 études (7 versus placebo, 1 versus ipratropium et 1 versus salmétérol et placebo) qui sont, elles, de qualité modérée. Les études sont toutes sur une période maximale de 12 mois, sauf une qui se déroule sur 48 mois, l’étude UPLIFT (4) que nous avons analysée dans Minerva (5).

Versus placebo, le tiotropium réduit le nombre d’exacerbations par année-patient : différence moyenne (sommée) de -0,31 (IC à 95% de -0,46 à -0,17), mais en ôtant une étude qui provoque une importante hétérogénéité, la différence n’est plus que de -0,19 (IC à 95% de -0,28 à -0,09). Un avantage est montré également versus ipratropium (-0,23 ; IC à 95% de -0,31 à -0,15) et, à la limite de la signification statistique (pour une seule étude), versus salmétérol. Le nombre d’hospitalisations est réduit : de -0,04 (IC à 95% de -0,08 à -0,01) par année-patient versus placebo et de -0,06 (IC à 95% de -0,09 à -0,03) versus ipratropium, mais pas versus salmétérol. Comme le soulignent les auteurs les différences sont cliniquement faibles et un biais de publication est possible.

Une analyse de coût-efficacité réalisée par le même KCE (6) souligne que en fonction du prix élevé du tiotropium, du nombre faible d’hospitalisations dans la population concernée par ce traitement et de l’efficacité limitée du tiotropium, l’Incremental Cost Effectiveness Ratio par QALY versus patients ne recevant pas de tiotropium est non favorable : 1 244 023 (IC à 95% de 328 571 à 4 712 704 euro).

Cette étude ne remet pas en cause les précédentes observations et recommandations quant à la place du tiotropium dans le traitement de la BPCO.

La synthèse de Wilt et coll. en 2007 (7) mettait sur le même pied d’efficacité l’utilisation de corticostéroïdes inhalés, de ß2-mimétiques à longue durée d’action ou de tiotropium dans certains stades de BPCO stable, avec des preuves d’un bénéfice se limitant aux patients symptomatiques (dyspnée, exacerbations fréquentes) et avec un VEMS au moins inférieur à 60% (généralement en-dessous de 50%) (8). La méta-analyse en réseau plus récente de Puhan et coll. (9,10) confirmait l'absence de preuve d'une différence, en termes de prévention des exacerbations, des différents traitements inhalés (tiotropium, LABAs et CSI) ; des associations de ces médicaments ne sont pas plus efficaces que les monothérapies sauf, peut-être, en cas de VEMS ≤ 40%.

La sécurité du tiotropium dans cette indication a également fait l’objet d’une méta-analyse (11) sur données individuelles des patients atteints de BPCO inclus dans les RCTs de la firme fabriquant le tiotropium. Cette méta-analyse montre que ce médicament n’augmente pas le risque de décès global et pourrait réduire la survenue d’événements cardiovasculaires (2).

Conclusion

Cette méta-analyse confirme l’efficacité du tiotropium dans le traitement de la BPCO (stade GOLD III, VEMS < 50%) en termes d’exacerbations et d’hospitalisations, efficacité cependant limitée et fort onéreuse (en Belgique).

Références

1. Sturtewagen JP, Chevalier P. Bronchodilatateurs : les anticholinergiques en premier choix dans la BPCO ? MinervaF 2007;6(4):52-4.
2. Chevalier P. Sécurité cardiovasculaire du tiotropium. MinervaF 2010;9(5):60-1.
3. Van den Bruel A, Gailly J, Neyt M. Does tiotropium lower exacerbation and hospitalization frequency in COPD patients: results of a meta-analysis. BMC Pulm Med 2010;10:50.
4. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al; UPLIFT Study Investigators. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359:1543-54.
5. Chevalier P. Tiotropium et évolution du VEMs dans la BPCO. MinervaF 2009;8(3):26-7.
6. Neyt M, Devriese S, Thiry N, Van den Bruel A. Tiotropium's cost-effectiveness for the treatment of COPD: a cost-utility analysis under real-world conditions. BMC Pulm Med 2010;10:47.
7. Wilt TJ, Niewoehner D, MacDonald R, Kane RL. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007;147:639-53.
8. Chevalier P. Médicaments inhalés pour le traitement de la BPCO stable. MinervaF 2008;7(3):34-5.
9. Puhan MA, Bachmann LM, Kleijnen J, et al. Inhaled drugs to reduce exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a network meta-analysis. BMC Med 2009;7:2.
10. Chevalier P. BPCO : quel traitement inhalé ? MinervaF 2009;8(8):115.
11. Celli B, Decramer M, Leimer I, et al. Cardiovascular safety of tiotropium in patients with COPD. Chest 2010;137:20-30.