Nous avons déjà abordé dans Minerva la question de l’intervalle idéal entre deux tests de dépistage du cancer du col de l’utérus chez les patientes de plus de 40 ans testées HPV négatives. Nous avions alors conclu qu’un intervalle de 5 ans ou plus pouvait, dans ce cas, être proposé (1,2). La question de savoir à quel âge le dépistage peut être raisonnablement interrompu reste posée. A l’heure actuelle, les données qui sous-tendent l’âge d’arrêt du dépistage sont encore de faible qualité (3).

C’est à cette question que tente de répondre une nouvelle étude, basée sur une modélisation réalisée suivant un modèle de Markov (3). Un modèle de Markov (ou chaîne de Markov) est utilisé pour décrire la probabilité d’occurrence d’un événement survenant de façon aléatoire. Pour ce faire, il s’appuie sur des observations effectuées à un moment donné. Ces observations permettent de décomposer la survenue d’un événement en une chaîne de facteurs successifs, appelés états, et de calculer la probabilité de transition d’un état à un autre (4). Ceci permet d’appréhender la probabilité d’occurrence future de l’événement en fonction des différents facteurs de la chaîne ainsi décrite (4,5).

Dans cette étude, les auteurs avaient pour objectif de déterminer le risque subsistant de développer un cancer du col de l’utérus chez des patientes âgées, non vaccinées, HPV négatives, 5 et 10 ans après l’arrêt du screening. Et ce, quelle que soit la technique de screening utilisée et quel que soit l’âge auquel celui-ci a été interrompu.

Pour simuler une population structurée par âge dans le modèle, une nouvelle cohorte de 236564 femmes (ce qui représente 1/5ème de la population des Canadiennes âgées de 20 à 24 ans en 2012 !) est entrée dans le modèle chaque année et a été successivement modélisée en parallèle. Des cohortes successives sont entrées dans le modèle à l'âge de 10 ans, créant une population structurée par âge de femmes âgées de 10 à 100 ans. Les patientes hystérectomisées ont été exclues du modèle. Le modèle a été calibré en fonction de l'infection par le virus du papillome humain (HPV) et de l'incidence du cancer, avec des données de Statistique Canada qui compile les données de 13 registres provinciaux individuels. Un modèle de néoplasie intra-épithéliale cervicale progressive en trois étapes a été appliqué pour inclure les différences dans les décisions de prise en charge et de traitement en fonction de la gravité de la lésion. Les infections ont été modélisées par quatre groupes de HPV à haut risque. Enfin, le risque de cancer du col de l'utérus a été estimé sur 5 ans, 10 ans et la durée de vie restante chez les femmes plus âgées non vaccinées qui avaient arrêté le dépistage à différents âges et avaient subi différents tests de dépistage.

Les observations des auteurs révèlent plusieurs points intéressants pour le clinicien :

• Chez les femmes âgées de 80 à 84 ans ayant toujours un col de l'utérus, l'incidence du cancer du col de l'utérus a été sous-estimée jusqu'à 71%.
• Le risque sur la vie de développer un cancer du col de l’utérus en l’absence de vaccination anti-HPV et de dépistage est de 1/45 (avec IC à 95% de 1/32 à 1/64)
• En cas de dépistage bien conduit entre 25 et 69 ans avec une adhérence de 100 % pour une cytologie effectuée tous les 3 ans chez des patientes non vaccinées, ce risque passe à 1/532 (avec IC à 95% de 1/375 à 1/820), rappelant ainsi l’importance de la prévention
• Une détection des HPV oncogènes, avec ou sans cytologie en co-test, réduit encore drastiquement le risque de cancer du col de l’utérus. Ainsi, pour une patiente de 70 ans non vaccinée et au suivi incertain par frottis de col, le risque ultérieur de développer un cancer du col de l’utérus est de 1/588 (avec IC à 95% de 1/451 à 1/873). Si cette même patiente bénéficie d’un test cytologique négatif, son risque chute à 1/1206 (avec IC à 95% de 1/942 à 1/1748). Si elle présente cette fois un test de détection de 14 souches d’HPV oncogènes négatif, le risque dégringole à 1/6525 (avec IC à 95% de 1/3167 à 1/18664). Enfin, si elle bénéficie d’un test HPV négatif combiné à une cytologie, le risque est de 1/9550 (avec IC à 95% de 1/4928 à 1/23228).
• En cas de politique de dépistage basée sur la cytologie seule, une patiente qui stoppe tout suivi à 70 ans voit son risque de cancer du col rester faible durant les 5 années qui suivent, puis réaugmenter à partir de 75 ans. Ceci s’explique, selon les auteurs, par le fait que, dans l’intervalle, de nouvelles lésions précancéreuses peuvent se développer, qui ne seront cette fois pas détectées à temps.
• Une patiente qui stoppe le screening à 55 ans après un test HPV négatif aura un risque de développer ultérieurement un cancer du col de l’ordre de 1/1940 (avec IC à 95% de 1/1271 à 1/3381), ce qui est plus faible qu’une patiente suivie par cytologie seule qui arrête le screening à 70 ans après une dernière cytologie négative (1/1206, avec IC à 95% de 1/942 à 1/1748).

Soulignons qu’il s’agit d’une projection mathématique et que celle-ci ne tient pas compte du rapport coût-bénéfice des stratégies de dépistage. Il serait intéressant de réaliser une balance coût-bénéfice de l’usage d’un test HPV seul avec interruption du suivi dès l’âge de 55 ans versus un dépistage par cytologie pratiqué jusque 64 ans tel que préconisé à l’heure actuelle (avec détection de l’HPV si lésion) ou 75 ans tel que proposé par les auteurs.

Un autre point important à rappeler est que, au-delà de la question de la limite d’âge, c’est surtout la question de la couverture de la population par le dépistage qui reste problématique en Belgique avec des populations largement sous-dépistées et d’autres sur-dépistées (6).

Que disent les guides de pratique clinique ?

En Belgique, le dépistage du cancer du col de l’utérus est opportuniste et remboursé de 25 à 64 ans (7). Le KCE conseillait en 2015 de promouvoir un dépistage basé sur la détection des HPV oncogènes plutôt que sur la cytologie (6).

Conclusion

Cette étude, basée sur une modélisation mathématique sans considération des rapports coûts-bénéfices, suggère que l’âge auquel il convient d’interrompre le dépistage du cancer du col de l’utérus varie en fonction de la technique utilisée. En cas d’utilisation de la cytologie seule, le dépistage pourrait être poursuivi jusque 75 ans. En cas d’utilisation de la détection d’HPV oncogènes, avec ou sans cytologie, le dépistage pourrait être arrêté à 55 ans si le dernier test est négatif. L’âge limite de 64 ans actuellement proposé en Belgique pourrait être rediscuté à la lumière de ces observations.

Références  

1. Joly L. Espacer à plus de 5 ans les dépistages du cancer du col utérin grâce au test HPV ? Minerva bref 15/09/2017.
2. Dijkstra MG, van Zummeren M, Rozendaal L, et al. Safety of extending screening intervals beyond five years in cervical screening programmes with testing for high risk human papillomavirus: 14 year follow-up of population based randomised cohort in the Netherlands. BMJ 2016;355:i4924. DOI: 10.1136/bmj.i4924
3. Malagón T, Kulasingam S, Mayrand MH, et al. Age at last screening and remaining lifetime risk of cervical cancer in older, unvaccinated, HPV-negative women: a modelling study. Lancet Oncol 2018;19:1569-78. DOI:10.1016/S1470-2045(18)30536-9. Correction in Lancet Oncol 2019;20:e10. DOI: 10.1016/S1470-2045(18)30924-0
4. Hidden Markov Model. Description du modèle. (Site web cité le 26 sept 2020). Disponible sur: http://igm.univ-mlv.fr/~dr/XPOSE2012/HiddenMarkovModel/description.html
5. Modèle de Markov. Définition du glossaire. URL: https://www.e-marketing.fr/. (Site web cité le 26 sept 2020). Disponible sur: https://www.e-marketing.fr/Definitions-Glossaire/Modele-Markov-242456.htm#&utm_source=social_share&utm_medium=share_button&utm_campaign=share_button
6. Arbyn M, Haelens A, Desomer A, et al. Quel dépistage pour le cancer du col ? – Synthèse. Health Technology Assessment (HTA). Bruxelles: Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE). 2015. KCE Reports 238Bs. D/2015/10.273/15.
7. Dépistage du cancer du col de l’utérus - 25 à 64 ans. CCR, avril 2019 [Site web cité le 26 sept 2020]. Disponible sur: https://www.ccref.org/particulier/col.php