Contexte

L’activité physique est bénéfique pour améliorer la qualité de vie et lutter contrer les effets négatifs de la fragilité et de la comorbidité chez les personnes âgées (1). Minerva a traité d’une synthèse méthodique avec méta-analyse, correctement menée d’un point de vue méthodologique, qui montrait que, chez les personnes âgées fragiles vivant à domicile, l’entraînement à la mobilité permettait d’obtenir une amélioration cliniquement pertinente de la mobilité. Les effets sur les capacités fonctionnelles, sur l’admission en établissement de soins, sur les chutes et sur la mortalité sont mal connus, de même que sur la prévention des effets indésirables. En outre, l’interprétation des résultats était compliquée du fait de l’importante hétérogénéité clinique des études incluses (2,3). 
Coach2Move est une intervention de kinésithérapie personnalisée qui vise à augmenter l’activité physique chez les personnes âgées (4). Les éléments clés de cette approche sont l’entretien motivationnel, la prise en charge étendue, la prise de décision partagée pour fixer les objectifs thérapeutiques, l’accompagnement à l’autogestion, l’accent mis sur des activités significatives, avec, de manière systématique, un suivi, une évaluation et un retour d’information. Une précédente étude randomisée contrôlée portant sur Coach2Move a montré que cette approche centrée sur la personne permettait d’améliorer davantage les capacités physiques fonctionnelles et la mobilité des personnes âgées, par comparaison avec la kinésithérapie standard (5). Par la suite, une nouvelle étude randomisée contrôlée a cherché à déterminer si l’efficacité de l’intervention se maintenait après une mise en œuvre plus large dans la pratique clinique. 

Résumé

Population étudiée 

• critères d’inclusion des cabinets participants : cabinets de kinésithérapie de soins primaires ambulatoires, comptant au moins un kinésithérapeute ayant de l’expérience avec les personnes âgées et un kinésithérapeute titulaire d’un master en gériatrie, disposés à participer à la formation et à l’évaluation intercollégiale, et ayant enregistré pour de la kinésithérapie au moins 75 nouveaux patients âgés au cours de l’année précédant l’inclusion
• critères d’inclusion des participants : avoir au moins 70 ans et être autonome ; éprouver des limitations à l’exercice physique volontaire et/ou avoir un mode de vie sans activité physique (moins de 30 minutes par jour d’activité physique modérée et/ou intense) ou présenter un risque de perdre son mode de vie actif dans un avenir proche ; être orienté vers de la kinésithérapie par le médecin généraliste ou avoir décidé soi-même de prendre contact avec un kinésithérapeute
• critères d’exclusion : personnes non ambulantes, probabilité de devenir résident d’une maison de repos dans un avenir proche, déjà suivre une kinésithérapie au moment de l’inclusion, patients en soins palliatifs, stade avancé d’une maladie neurologique dégénérative grave, contre-indications à l’activité physique
• finalement, inclusion de 16 cabinets de kinésithérapie, qui traitaient 292 personnes âgées ayant en moyenne 81,6 ans (écart-type (ET) 6,6 ans) dans le groupe témoin et 82,0 ans (ET 5,8 ans), dans le groupe intervention ; la proportion de femmes était de 62,8% dans le groupe témoin et de 60,7% dans le groupe intervention ; le nombre de personnes autonomes était plus important dans le groupe témoin, et ce manière statistiquement significative (respectivement 80% dans le groupe témoin contre 77,7% dans le groupe intervention), de même que le nombre de personnes atteintes de comorbidité (score moyen à l’échelle d’évaluation de l’indice cumulatif (Cumulative Illness Rating Scale, CIRS) de 7,8 (ET 4,0) dans le groupe témoin contre 6,2 (ET 2,7) dans le groupe intervention). 

Protocole de l’étude

Étude contrôlée avec randomisation par grappes, protocole avec permutation séquentielle (« stepped wedge protocol »)

• intervention : Coach2Move mené par des kinésithérapeutes formés à cet effet ; la formation consistait en un cours de 2 jours et 3 évaluations intercollégiales de trois heures chacune ; Coach2Move (6) comprenait les éléments de base suivants : 
  
  • entretien motivationnel pour identifier les facteurs qui entravent l’activité physique et les facteurs qui la facilitent
  • utilisation d’un algorithme en mettant l’accent sur une prise en charge étendue dans le cadre d’un raisonnement clinique afin de comprendre les capacités et les limites et d’établir des priorités 
  • prise de décision partagée sur des objectifs de traitement significatifs (spécifiques, mesurables, acceptables, réalistes, assortis d’un délai, source d’inspiration (SMARTI)) pour promouvoir l’activité physique, avec la signature d’un contrat de traitement
  • accompagnement dans l’autogestion, pour favoriser les résultats à long terme
  • accent mis sur des activités significatives avec l’aide de la famille, d’amis ou de professionnels
  • avec systématiquement un suivi, une évaluation et un retour d’information sur les progrès réalisés, au moyen de questionnaires et de tests de performance physique
  • utilisation de trois profils d’intervention adaptés au patient et accompagnés d’un nombre prédéterminé de consultations en tenant compte du processus de guérison attendu
• groupe témoin : kinésithérapie classique sans instructions sur le contenu, la fréquence et la durée des séances
• les 16 cabinets ont été répartis en 4 grappes ; par étapes, tous les 3 mois, aléatoirement chaque fois dans une grappe sélectionnée, la kinésithérapie classique (contrôle) a été remplacée par Coach2Move (intervention) après une période de sevrage de 3 mois (pendant laquelle aucun nouveau patient n’a été inclus et les kinésithérapeutes ont été formés) ; la composition des grappes était fonction de la situation géographique des cabinets, avec stratification selon les caractéristiques du cabinet (cabinet de kinésithérapie uniquement ou centre multidisciplinaire)
• l’étude a duré 18 mois, comptant 6 périodes de 3 mois ; 112 participants ont reçu l’intervention, et 180 la kinésithérapie classique.

Mesure des résultats

• principaux critères de jugement : 
  
  • degré d’activité physique par semaine après 6 mois, mesurée à l’aide de la sous-échelle « activité modérée » du questionnaire LAPAQ (Longitudinal Aging Study Amsterdam Physical Activity Questionnaire, Questionnaire d’activité physique d’Amsterdam de l’étude longitudinale sur le vieillissement)
  • mobilité fonctionnelle après 6 mois, mesurée à l’aide du test chronométré du lever de chaise ( test « Timed up and go », TUG)
• critères de jugement secondaires :
  
  • degré de vulnérabilité, mesurée à l’aide de l’Indice de fragilité évaluatif pour l’activité physique (Evaluative Frailty Index for Physical Activity, EFIP)
  • symptômes, mesurés à l’aide du questionnaire sur les symptômes spécifiques du patient (Patient-Specific Complaints, PSC), et effet, mesuré à l’aide de l’effet global perçu (Global Perceived Effect, GPE) 
  • qualité de vie, mesurée à l’aide du questionnaire EQ-5D-5L (Euro Quality of Life-5 Dimensions-5 Levels, EuroQoL à 5 dimensions et 5 niveaux)
• moments de mesure : en début d’étude, à 3 mois, à 6 mois et à 12 mois après l’inclusion
• analyse linéaire multiniveaux
• analyse en intention de traiter.

Résultats 

• résultats des principaux critères de jugement :
  
  • corrigés pour tenir compte des différences entre le groupe intervention et le groupe témoin ; à l’inclusion, on observait ce qui suit :
    
    • en ce qui concerne l’évolution de l’activité physique, pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes après 3 mois, mais une augmentation statistiquement significative après 6 et 12 mois dans le groupe intervention (voir tableau 1)
    • en ce qui concerne la mobilité fonctionnelle, amélioration plus importante dans le groupe intervention que dans le groupe témoin, et ce de manière statistiquement significative, à 3 mois, à 6 mois et à 12 mois (voir tableau 1)

Tableau 1. Différence moyenne (avec IC à 95%) dans le changement de l’activité physique et de la mobilité fonctionnelle dans le groupe Coach2Move par rapport au groupe témoin après 3 mois, 6 mois et 12 mois.

• résultats pour les critères de jugement secondaires :
  
  • corrigés pour tenir compte des différences entre le groupe intervention et le groupe témoin à l’inclusion ; après 3 mois, 6 mois et 12 mois, on a observé une diminution statistiquement significative de la vulnérabilité et des symptômes et une amélioration de la qualité de vie (voir tableau 2).

Tableau 2. Différence moyenne (avec IC à 95%) dans le changement de grade pour la vulnérabilité, les symptômes, la qualité de vie et l’effet perçu dans le groupe Coach2Move par rapport au groupe témoin après 3 mois, 6 mois et 12 mois.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que cette étude reproduit les résultats d’une étude précédente et montre que Coach2Move permet d’obtenir de meilleurs résultats à moyen et long terme en ce qui concerne l’activité physique, la mobilité fonctionnelle et le degré de vulnérabilité, et ce avec moins de séances de thérapie que les soins habituels. Sur la base de ces résultats-ci et des résultats précédents, la mise en œuvre de Coach2Move dans la pratique de la kinésithérapie est recommandée.

Financement de l’étude

Le promoteur de cette étude n’a joué aucun rôle dans la conception de cette étude, ni dans sa conduite, ni dans les analyses ou l’interprétation des données, ni dans la décision de soumettre les résultats.

Conflits d’intérêt des auteurs

Aucun n’est signalé.

Discussion

Évaluation de la méthodologie

Cette étude comporte une question de recherche clairement formulée qui inclut tous les composants PICO. Les investigateurs de cette étude contrôlée avec randomisation par grappes ont utilisé un protocole avec permutation séquentielle (« stepped wedge protocol ») avec un passage aléatoire et séquentiel du contrôle à l’intervention jusqu’à ce que toutes les grappes aient été exposées à l’intervention (7). La randomisation au niveau de la grappe a permis de réduire les biais de sélection. La taille prédéterminée de l’échantillon était de 360 patients pour démontrer, avec une puissance de 86%, l’amélioration de l’un des principaux critères de jugement (TUG ou LAPAQ) sans détérioration de l’autre critère de jugement principal ; elle n’a pas été atteinte, 292 patients au total ayant été inclus. Cette situation est due à la pandémie de covid-19. Néanmoins, de nombreuses différences statistiquement significatives ont été constatées en faveur du groupe intervention. 
En raison de la nature de l’intervention, il n’a pas été possible que les thérapeutes et les chercheurs ne sachent pas si elle était appliquée. L’évaluation de l’effet n’a pas non plus été effectuée en aveugle. Néanmoins, chaque mesure a été réalisée sans information sur les mesures antérieures ni informations du thérapeute. Au niveau du patient, l’insu a été assuré préalablement en remettant aux participants une lettre d’information qui ne précisait pas l’objet de l’étude. Les attentes du patient ne pouvaient donc pas être influencées par le fait qu’il aurait eu connaissance du groupe auquel il était affecté. Dans l’ensemble, l’étude a donc été partiellement menée en aveugle, ce qui comporte un risque de biais de performance et de biais de détection. Il existe également un risque de biais d’attrition. Dans le groupe Coach2Move, le taux d’abandons était deux fois plus élevé. Si l’on examine les motifs d’abandon, on constate que, dans le groupe kinésithérapie classique, les abandons sont plus souvent dus au décès ou à des problèmes de santé, tandis que dans le groupe Coach2Move, ils sont liés à une perte d’intérêt. Pour l’analyse, les auteurs ont utilisé les données en intention de traiter avec imputation des données manquantes.

Évaluation des résultats 

Les résultats de cette étude confirment que la kinésithérapie classique et Coach2Move sont efficaces pour réduire la fragilité et améliorer la mobilité à court terme (3 mois). En outre, l’approche Coach2Move a eu un effet plus important et plus durable que la kinésithérapie classique pour les deux principaux critères de jugement. Les résultats de cette étude cadrent avec les recherches antérieures qui ont été menées à court terme (4). En outre, la différence prédéterminée cliniquement pertinente pour la mobilité fonctionnelle de 2,08 au TUG a été atteinte.
L’étude a une forte validité externe car les critères d’inclusion et la conception pragmatique sont conformes à la pratique clinique quotidienne. En effet, l’intervention s’est déroulée dans des cabinets de première ligne auprès d’une population représentative de personnes âgées ayant des problèmes de mobilité et sur le plan de l’activité physique. La possibilité de généraliser à la pratique clinique quotidienne s’en trouve accrue. Toutefois, il n’est pas clairement indiqué pour quel type de symptômes les personnes ont été orientées vers la kinésithérapie. Ces informations auraient pu permettre d’identifier les sous-groupes pour lesquels l’intervention était plus ou moins efficace. Quoi qu’il en soit, les résultats doivent être interprétés avec prudence pour les personnes présentant des comorbidités plus graves ou des niveaux de fragilité plus élevés, car ce groupe pourrait avoir été sous-représenté dans cette étude.
La randomisation au niveau des grappes a permis de constater des différences significatives pour certaines données démographiques et mesures de base. Par exemple, le groupe témoin semble être plus vulnérable, ce qui pourrait avoir entraîné une surestimation de l’effet de l’intervention. Toutefois, les résultats des analyses de sensibilité avec correction pour tenir compte de la fragilité cadraient avec les analyses globales.

Que disent les guides de pratique clinique ?

Le guide de pratique clinique belge « Ergothérapie pour le maintien de la fonctionnalité et la participation sociale de la personne âgée physiquement fragile vivant à domicile » (8) met l’accent sur une approche similaire aux éléments fondamentaux de l’approche Coach2Move, notamment : 
identifier les faiblesses et les opportunités dans le cadre de l’action significative de la personne, 
fixer des objectifs personnels et réalisables pour la personne âgée vivant à domicile dans le cadre du processus de travail centré sur le client,
agir à partir d’une attitude centrée sur le client, en mettant l’accent sur l’autonomisation.
Le guide de pratique clinique multidisciplinaire (9) et le guide d’ergothérapie pour la prévention des chutes (10) soulignent également l’importance de la prise de décision partagée dans ce groupe cible. 

Conclusion de Minerva

Cette étude contrôlée avec randomisation par grappes, avec protocole avec permutation séquentielle (« stepped wedge protocol »), montre que l’intervention de kinésithérapie centrée sur la personne, comparée à la kinésithérapie classique, a un effet statistiquement significatif sur l’activité physique, la mobilité, le degré de fragilité et la qualité de vie des personnes âgées fragiles vivant à domicile. La conception pragmatique garantit que les résultats correspondent bien à la pratique clinique. Cependant, les symptômes des patients ayant participé à cette étude ne sont pas clairement précisés, et l’on ne peut donc pas savoir pour quels groupes ce traitement est plus ou moins utile. Le taux élevé d’abandons dans le groupe intervention rend également le résultat moins robuste.

Références 

1. de Vries NM, van Ravensberg CD, Hobbelen JS, et al. Effects of physical exercise therapy on mobility, physical functioning, physical activity and quality of life in community-dwelling older adults with impaired mobility, physical disability and/or multi morbidity: a meta-analysis. Ageing Res Rev 2012;11:136-49. DOI: 10.1016/j.arr.2011.11.002
2. Carrein M. Effet de l’entraînement à la mobilité sur la mobilité et le fonctionnement des personnes âgées fragiles vivant à domicile. MinervaF 2023;22(2):40-4. 
3. Treacy D, Hassett L, Schurr K, et al. Mobility training for increasing mobility and functioning in older people with frailty. Cochrane Database Syst Rev 2022, Issue 6. DOI: 10.1002/14651858.CD010494.pub2
4. De Vries NM, Staal JB, van der Wees PJ, et al. Patient-centred physical therapy is (cost-) effective in increasing physical activity and reducing frailty in older adults with mobility problems: a randomized controlled trial with 6 months follow-up. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2016;7:422-35. DOI: 10.1002/jcsm.12091
5. Hoogeboom T. Coach2Move, werkbeschrijving interventie. Radboud Universitair Medisch Centrum 2021. Url:
   https://www.allesoversport.nl/thema/beweegstimulering/fysiotherapeut-helpt-senioren-met-coach2move-in-beweging-te-krijgen-en-houden/
6. Heij W, Sweerts L, Staal JB, et al. Implementing a personalized physical therapy approach (Coach2Move) is effective in increasing physical activity and improving functional mobility in older adults: a cluster-randomized, stepped wedge trial. Phys Ther 2022;102:pzac138. DOI: 10.1093/ptj/pzac138
7. Henrard G. Les études randomisées en grappes avec permutation séquentielle : considérations méthodologiques? MinervaF 2015;14(7):89.
8. De Coninck L, Bouckaert L, Cordyn S, et al. Prise en charge ergothérapeutique pour le maintien de la capacité fonctionnelle et de la participation sociale de la personne âgée vulnérable physiquement et vivant à domicile. Consortium Arteveldehogeschool, Sqaqel, KU Leuven, Universitair Ziekenhuis Leuven, Wit-Gele Kruis, Wetenschappelijke Vereniging voor Vlaamse Kinesitherapeuten en Union Professionelle des Ergothérapeutes, empowered by Evikey Belgium 2023.
9. Milisen K, Leysen G, Vanaken D, et al. La prévention des chutes chez les personnes âgées résidant à domicile. www.valpreventie.be & www.ebpracticenet.be 2017.
10. De Coninck L, Bouckaert L, Gielen E, et al. Prévention des chutes chez les personnes âgées à haut risque de chute. (guide ergothérapeutique). Samenwerkingsverband SqaQel, KU Leuven en WOREL 2021. (Guideline uniquement disponible en Néerlandais ou Anglais.).