Contexte

Le mal de gorge aigu est un symptôme très fréquent en médecine générale (1). Il n’est généralement pas nécessaire d’instaurer des antibiotiques pour un mal de gorge aigu (1). Une synthèse méthodique Cochrane de 29 études randomisées contrôlées (RCTs) comparant les antibiotiques à un placebo chez des adultes et des enfants souffrant d’un mal de gorge aigu a montré une diminution statistiquement significative du mal de gorge après trois jours et après six à huit jours (2). Cependant, après une semaine, la plupart des patients étaient guéris même sans antibiotiques (82%). Dans le sous-groupe avec écouvillon positif pour les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A (SGA), la diminution du mal de gorge après trois jours et après six à huit jours était plus marquée, mais dans ce sous-groupe, un pourcentage élevé de personnes recevant le placebo étaient également guéries après une semaine (2). Une revue systématique Cochrane de 2021 (3) a examiné quel antibiotique était le plus efficace en cas de mal de gorge aigu avec résultat positif au SGA ; elle a été mise à jour en 2023 (4), et nous en discuterons plus en détail dans ce commentaire. 

Résumé

Méthodologie

Synthèse méthodique avec méta-analyse. 

Sources consultées

• le registre Cochrane central des essais contrôlés (Cochrane Central Register of Controlled Trials, Central 2023, numéro 2) le 19 mars 2023 ; MEDLINE Ovid, Embase Elsevier, Web of Science Clarivate du 1er septembre 2020 jusqu’au 19 mars 2023 ; la plate-forme internationale d’enregistrement des essais cliniques (International Clinical Trials Registry Plateform, ICTRP) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le registre des essais en cours des Instituts américains de la santé (US National Institutes of Health Ongoing Trials Registry), Clinical Trials.gov le 19 mars 2023
• pas de restriction quant à la langue de publication.

Études sélectionnées 

• critères d’inclusion : RCTs menées en double aveugle comparant au moins deux classes d’antibiotiques différentes et rapportant au moins un des résultats suivants : guérison clinique, rechute clinique, complications, effets indésirables
• finalement, inclusion de 18 études : six études comparant la pénicilline à une céphalosporine, six études comparant la pénicilline à des macrolides, trois études comparant la pénicilline à un carbacéphème (non commercialisé en Belgique), une étude comparant la pénicilline à des sulfamides, une étude comparant la clindamycine à l’ampicilline et une étude comparant l’azithromycine à l’amoxicilline chez des enfants.

Population étudiée

• adultes et enfants de tout âge présentant des symptômes de mal de gorge aigu et un prélèvement de gorge, un test rapide ou les deux positifs pour le SGA
• finalement, inclusion de 5839 patients âgés de 1 mois à 80 ans (dont environ 80% de moins de 15 ans) atteints d’une angine ou pharyngite aiguë à SGA, avec, pour la plupart, confirmation par un test rapide et une culture de frottis de gorge (5 études ont utilisé uniquement la culture de frottis de gorge). 

Mesure des résultats

• principal critère de jugement : différence dans le nombre de personnes sans résolution des symptômes (guérison ou amélioration des symptômes et des signes cliniques tels que maux de gorge, fièvre, sensation d’être malade) après un traitement antibiotique, exprimée sous forme de rapport de cotes (RC)
• critères de jugement secondaires : maux de gorge, fièvre, durée de l’épisode, incidence des rechutes, incidence des complications (complications suppuratives (purulentes), rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite post-streptococcique), effets indésirables
• analyse en intention de traiter (les données manquantes ont été considérées comme « échec du traitement »).

Résultats

• aucune différence quant au nombre de personnes sans résolution des symptômes après un traitement antibiotique, entre les céphalosporines et les pénicillines, entre les macrolides et la pénicilline (données probantes de très faible certitude dans les deux cas) et entre l’azithromycine et l’amoxicilline (données probantes de très faible certitude) (voir tableau)
• la résolution des symptômes est peut-être plus importante après un traitement par carbacéphème que par pénicilline (données probantes de faible certitude)

Tableau. Différences entre les différentes classes d’antibiotiques quant à la résolution des symptômes après traitement.

  NS = non statistiquement significatif

Conclusion des auteurs

Les auteurs ne savent pas avec certitude s’il existe des différences cliniquement pertinentes dans la résolution des symptômes entre, d’un côté, la pénicilline et, de l’autre, les céphalosporines ou les macrolides pour le traitement de l’angine ou de la pharyngite à SGA. Des données probantes de faible certitude chez des enfants suggèrent que le carbacéphème pourrait être plus efficace que la pénicilline pour la résolution des symptômes. Il n’y a pas suffisamment de données probantes pour tirer des conclusions concernant les autres comparaisons dans cette revue. Les données relatives aux complications étaient trop rares pour permettre de tirer des conclusions. Les antibiotiques ont une efficacité limitée dans le traitement de la pharyngite à SGA, et les résultats ne montrent pas que d’autres antibiotiques seraient plus efficaces que la pénicilline. Dans le cadre d’une utilisation appropriée et prudente des antimicrobiens (Antimicrobial Stewardship), la pénicilline peut être utilisée lorsqu’un traitement antibiotique est indiqué. Toutes les études ont été menées dans des pays à revenu élevé présentant un faible risque de complications des infections à streptocoque. Il est donc nécessaire de mener des études dans les pays à faible revenu et auprès des populations défavorisées, où le risque de complications reste élevé.

Financement de l’étude

Aucun financement n’est mentionné. 

Conflits d’intérêt des auteurs

Les auteurs ne mentionnent pas de conflits d’intérêt.

Discussion

Évaluation de la méthodologie

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse a été réalisée conformément au manuel Cochrane pour les synthèses méthodiques portant sur des interventions (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (5). Une nouvelle recherche dans la littérature n’a révélé aucune nouvelle étude par rapport à une mise à jour précédente (4). Pour limiter le risque de biais de sélection et de biais de publication, seules ont été incluses des études randomisées contrôlées menées en double aveugle. Cependant, comme la méthode de randomisation et de préservation du secret de l’attribution est insuffisamment décrite dans les études incluses, il est difficile d’estimer correctement le risque de biais de sélection. La méthode de mise en aveugle des participants et des médecins est correctement décrite dans la plupart des études, mais une seule étude fait preuve de transparence quant à la mise en aveugle de la mesure de l’effet. Dans la plupart des études, le taux d’abandons était important (> 20%), et seuls les patients disposant de données complètes sur les résultats ont été inclus dans l’analyse. Pour la plupart des études, le risque de biais d’attrition était donc élevé. Aucune des études n’avait publié un protocole au préalable ; il ne nous est donc pas possible de contrôler le risque de publication sélective. En raison de ces lacunes méthodologiques des études incluses, de l’hétérogénéité statistique des résultats de l’étude et des larges intervalles de confiance, le degré de certitude des données probantes est faible à très faible pour tous les résultats. 
 

Évaluation des résultats

L’un des avantages de cette revue systématique avec méta-analyse réside en ceci que les chercheurs ont pris en compte les critères de jugement cliniques uniquement. Aucune différence en termes de résolution des symptômes n’a été observée entre les céphalosporines et les pénicillines, entre les macrolides et la pénicilline, entre l’azithromycine et l’amoxicilline. Toutefois, cela ne concerne que les patients présentant une infection à SGA avérée, information que le médecin généraliste ne possède pas, à moins d’effectuer un test antigénique rapide pour détecter le streptocoque ou de recourir à un frottis de gorge avec culture. Mais il n’est pas recommandé d’effectuer un test de dépistage du streptocoque (1). Nous savons depuis un certain temps qu’un résultat positif au test streptococcique n’a aucune valeur ajoutée pour prédire les complications d’un mal de gorge aigu (6). De plus, les chercheurs n’ont pas tenu compte de la gravité des symptômes ni des facteurs de risque, alors que ce sont là les critères les plus importants pour envisager des antibiotiques (1). La population étudiée ne coïncide donc que partiellement avec la population de patients souffrant d’un mal de gorge aigu chez qui un traitement antibiotique doit être envisagé. Cela limite l’applicabilité des résultats à un contexte clinique déterminé.

Que disent les guides de pratique clinique ?

La prescription systématique d’antibiotiques pour le mal de gorge aigu n’est pas utile GRADE 1A) (1,7). Les antibiotiques ont peu d’effet sur la durée ou la gravité des signes et symptômes, et ils ne préviennent pas non plus le rhumatisme articulaire aigu, la glomérulonéphrite post-streptococcique, les complications locales et les infections récurrentes (1). Il est difficile d’établir un diagnostic précis chez les patients souffrant d’un mal de gorge aigu. Les symptômes et signes cliniques ne permettent pas de discriminer entre étiologie bactérienne et virale. L’utilisation simultanée d’un test antigénique rapide streptococcique (recommandation basée sur les bonnes pratiques) et d’un test rapide CRP (GRADE 1C) n’est pas recommandée (1). L’évaluation du risque de complications est encore plus importante que la distinction étiologique (1). Les antibiotiques peuvent être envisagés chez les patients gravement malades et chez les patients à risque (GRADE 2B) (1,7). Le médecin généraliste évalue, sur la base des facteurs de risque, des antécédents médicaux et de la clinique, qui sont (ou pourraient être) ces patients à risque, comme les patients immunodéprimés, les patients qui ont un cancer, les personnes qui ont des antécédents de polyarthrite rhumatoïde aiguë, les personnes qui ont récemment subi une arthroplastie, les patients atteints d’une maladie cardiaque valvulaire à risque d’endocardite (7). Dans ce cas, le premier choix est une pénicilline à spectre étroit, à savoir la phénéticilline (la seule sur le marché en Belgique). Le céfadroxil et l’amoxicilline peuvent être envisagés comme deuxième et troisième choix. En cas d’allergie médiée par les IgE, l’azithromycine est recommandée. 

Conclusion de Minerva

Cette synthèse méthodique Cochrane avec méta-analyse montre que, dans les cas de mal de gorge aigu avec résultat positif au SGA, il n’existe pas de différences claires dans l’évolution clinique lorsque la pénicilline est comparée à diverses autres classes d’antibiotiques, tant chez l’adulte que chez l’enfant. Cette synthèse méthodique avec méta-analyse est en soi de bonne qualité méthodologique, mais elle repose sur des études originales présentant de nombreuses limitations méthodologiques, ce qui confère à l’ensemble des résultats un niveau de certitude faible, voire très faible. De plus, il est difficile d’extrapoler ces résultats à la pratique clinique étant donné que seuls ont été inclus les patients avec un résultat positif au SGA et que ni la gravité des symptômes ni les facteurs de risque n’ont été pris en compte, alors que ce sont les principaux critères pour envisager la prescription d’antibiotiques. La conclusion selon laquelle la pénicilline reste un bon choix si des antibiotiques sont prescrits est conforme aux recommandations belges.

Références 

1. Mal de gorge aigu. WOREL 2025. 
2. Spinks_A, Glasziou_PP, Del Mar_CB. Antibiotics for treatment of sore throat in children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 12. DOI: 10.1002/14651858.CD000023.pub5
3. Hedin K, Thorning S, van Driel ML. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev 2023, Issue 11. DOI: 10.1002/14651858.CD004406.pub6
4. Van Driel ML, De Sutter AI, Thorning S, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev 2021, Issue 3. DOI: 10.1002/14651858.CD004406.pub5
5. Higgins JP, Green S, editor(s). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 (updated March 2011). The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.cochrane-handbook.org 
6. De Meyere M, Matthys J. Mal de gorge aigu : score clinique et test rapide de détection des streptocoques sont-ils justifiés ? Minerva 2014;13(6):75-6.
   Une analyse de Little P, Hobbs FD, Moore M, et al; PRISM investigators. Clinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats: randomised controlled trial of PRISM (primary care streptococcal management). BMJ 2013;347:f5806. DOI: 10.1136/bmj.f5806
7. Mal de gorge aigu. Guide belge de traitement anti-infectieux en pratique ambulatoire (BAPCOC) 2022. Via Répertoire Commenté des Médicaments mars 2026.