Résumé

Contexte

La pratique d’exercices physiques augmente les capacités à l’effort des patients atteints d’insuffisance cardiaque et a un effet favorable sur les symptômes cliniques tels que la dyspnée et la fatigue. Cette pratique reste cependant peu appliquée dans cette catégorie de sujets, probablement en raison du manque de données de son influence sur la mortalité.

Méthodologie

Méta-analyse

Sources consultées

Medline, Cochrane Library, références reprises dans les articles de synthèse, abstracts et experts.

Etudes sélectionnées

 Les auteurs ont sélectionné les études randomisées, contrôlées, incluant des patients présentant une insuffisance cardiaque stable, suite à une dysfonction systolique (fraction d’éjection <50%) et recevant soit un entraînement physique dynamique soit un traitement conventionnel. Le programme d’entraînement physique devait avoir une durée d’au moins huit semaines; d’autres interventions simultanées pouvant interférer avec les résultats n’étaient pas autorisées; le suivi devait être d’au moins trois mois.Finalement, sur base de ces critères d’inclusion, neuf études européennes ont été sélectionnées.

Population des études

Les données individuelles de 801 patients sont disponibles. L’âge moyen de ceux-ci est d’environ 60 ans, 88% sont de sexe masculin, l’insuffisance cardiaque de classe NYHA de 2,6 de moyenne, la fraction d’éjection moyenne de 27%. Le pic de consommation d’oxygène atteint 15 ml/min/kg.

Mesure des résultats

Le critère de jugement primaire est le décès et le critère de jugement secondaire est un décès ou une hospitalisation. L’analyse est faite au moyen du modèle de risques proportionnels de Cox.

Résultats

Sur une période de suivi moyen de 705 jours (ET 729), 88 décès ont été observés dans le groupe entraînement physique (n=395) pour 105 décès dans le groupe contrôle (n=406). Ceci signifie unrapport de hasards désigne le risque relatif de survenue d’un résultat dans une analyse réalisée à l’aide du modèle de régression de Cox. Il s’agit d’un risque relatif « instantané » tenant compte de la durée de présence dans l’étude."> rapport de hasards de 0,65 (IC à 95% de 0,46 à 0,92; p=0,015) et un NST de 17. Pour le critère de jugement secondaire, le rapport de hasards est de 0,72 (IC à 95% de 0,56 à 0,93; p=0,011).En analyse par sous-groupes, les auteurs ne trouvent aucune interaction significative entre ce résultat favorable de l’entraînement physique et respectivement le sexe, l’âge, la classe NYHA, la cause de l’insuffisance cardiaque, la fraction d’éjection, la consommation de pointe en oxygène et la durée de l’entraînement physique.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent qu’un entraînement physique, adéquat, supervisé, pour des patients présentant une insuffisance cardiaque stable n’est pas dangereux et est associé à une réduction globale de la mortalité. D’autres études sont nécessaires pour optimaliser ces entraînements physiques et pour identifier les patients à cibler au mieux.

Financement

Royal Brompton and Harefield NHS Trust Clinical Research Committee (R.U.).

Conflits d’intérêt

Non mentionnés.

Discussion

Bénéfice d’une activité physique après un infarctus du myocarde

Des études de suivi longitudinal ont montré que l’inactivité physique et qu’une piètre condition physique étaient associées à une morbidité et à une mortalité cardiovasculaires plus élevées, aussi bien dans la population générale que chez les personnes à haut risque cardiovasculaire, chez celles présentant une hypertension, ainsi que chez les patients avec des pathologies ischémiques coronariennes 1. Chez les sujets présentant une insuffisance cardiaque, la consommation de pointe en oxygène ou la capacité à l’effort constituent des éléments pronostiques importants. Ce paramètre est aussi un des éléments pris en considération pour envisager une transplantation cardiaque 2. Pour établir un lien causal suggéré par une étude épidémiologique, une confirmation dans une étude d’intervention est cependant nécessaire. Il va de soi qu’une telle intervention est difficile dans la population générale. Pour des patients ayant présenté un infarctus du myocarde, des méta-analyses ont cependant déjà montré, de longue date, qu’une revalidation cardiaque pluridisciplinaire réduisait la mortalité d’environ 25% 3,4.

Insuffisance cardiaque stable

Cette méta-analyse exécutée au départ d’études randomisées triées sur le volet, compare un entraînement physique à des soins conventionnels chez des patients présentant une insuffisance cardiaque chronique stable. Les auteurs concluent que la pratique d’exercices physiques réduit la mortalité de manière significative de 35% et le critère combiné de mortalité et d’hospitalisations de 28%. De plus, les programmes d’entraînement physique supervisés semblent ne pas présenter de risque pour ce type de patients. Nous préférerions pouvoir bénéficier de résultats issus de grandes études randomisées contrôlées plutôt que de ceux d’une méta-analyse d’études plus petites incluant chacune de 27 à 181 patients. Nous devrons cependant nous contenter de ces résultats pendant un certain temps. Il est important de souligner l’absence de mise en évidence d’un biais de publication et la consistance des données dans les différents sous-groupes établis de manière prospective, ce qui donne du poids aux résultats. Un point important à monter aussi en épingle, est la réalisation de cette méta-analyse sur les données individuelles des patients, ce qui en augmente la valeur.

Conclusions

Cette méta-analyse montre qu’un entraînement physique supervisé pour des patients présentant une insuffisance cardiaque stable sur dysfonction systolique améliore leur survie.

Références

1. Fagard RH.Physical exercise and coronary artery disease. Acta Cardiol 2002;57:91-100.
2. Pardaens K, Van Cleemput J, Vanhaecke J, Fagard RH. Peak oxygen uptake better predicts outcome than submaximal respiratory data in heart transplant candidates. Circulation 2000;101:1152-7.
3. Oldridge NB,Guyatt GH, Fischer ME, Rimm AA. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experience of randomized clinical trials. JAMA 1988;260: 945-50.
4. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92.