Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

De cardiovasculaire en de gastro-intestinale veiligheid van zowel de COX-2-selectieve als de niet-selectieve NSAID’s kwam al dikwijls aan bod in Minerva (1-5).

Bij de bespreking van de meta-analyse van Kearney et al; gepubliceerd in 2006, besloten we dat het risico van ernstige cardiovasculaire incidenten (myocardinfarct, CVA en cardiovasculair overlijden) toeneemt met COX-2-selectieve NSAID’s versus placebo (NNH van 357 per jaar) of versus naproxen (NNH van 256 per jaar), maar niet versus niet-specifieke NSAID’s in het algemeen (in hoge doses (2,6)). Deze meta-analyse illustreert de mogelijkheid dat bepaalde niet-specifieke NSAID’s (zoals diclofenac dat gebruikt werd als vergelijkingsproduct ten opzichte van lumiracoxib) een hoger risico met zich meebrengen, maar dat geldt niet voor alle COX-2-selectieve NSAID’s.

De laatste jaren verschenen veel publicaties hierover, onder meer een meta-analyse op basis van individuele patiëntgegevens (meestal, maar niet altijd) (7). Deze meta-analyse includeert 280 RCT’s die een NSAID vergeleken met placebo (124 513 deelnemers, 68 342 patiëntjaren) en 474 RCT’s die 2 NSAID’s vergeleken (229 296 deelnemers, 165 546 patiëntjaren).

De belangrijkste resultaten van deze publicatie staan vermeld in onderstaande tabel. 

Alleen naproxen verhoogt het cardiovasculaire risico niet. Alle onderzochte NSAID’s verhogen significant het risico van hartfalen. COX-2-selectieve NSAID’s leiden vaker tot globale mortaliteit. Bovenste gastro-intestinale complicaties zijn frequenter bij gebruik van ibuprofen en naproxen dan bij gebruik van COX-2-selectieve NSAID’s of diclofenac (op basis van indirecte vergelijking versus placebo en directe vergelijkingen). Uit subgroepanalyses (met zeer weinig power) voor de verschillende uitkomstmaten blijkt dat de resultaten gelijklopend zijn naargelang een initieel gering, matig of verhoogd cardiovasculair risico en in functie van het gastro-intestinaal risico. Ook tussen de verschillende COX-2-selectieve NSAID’s zijn de risico’s gelijklopend.

Het European Medicines Agency (EMA) verspreidt op Europees niveau dezelfde adviezen voor diclofenac als voor COX-2-selectieve NSAID’s om de cardiovasculaire risico’s te beperken (8).

Tabel. Cardiovasculaire en (bovenste) gastro-intestinale veiligheid van de verschillende NSAID’s versus placebo, uitgedrukt in relatief risico met 95% BI en p-waarde.

Significante resultaten in het vet gedrukt.

Besluit

Deze meta-analyse toont aan dat de verschillende COX-2-selectieve NSAID’s en diclofenac het cardiovasculaire risico doen toenemen, dat alle NSAID’s (zowel niet-selectieve als COX-2-selectieve) het risico van hartfalen doen toenemen, en dat COX-2-selectieve NSAID’s en diclofenac minder aanleiding geven tot bovenste gastro-intestinale complicaties dan ibuprofen of naproxen.

Referenties

1. Chevalier P. Etoricoxib en diclofenac: identiek cardiovasculair risico? Minerva 2007;6(1):12-4.
2. Chevalier P, van Driel M. Coxibs, andere NSAID’s en cardiovasculair risico. Minerva 2006;5(10):161-3.
3. Chevalier P. Cardiovasculair risico van celecoxib. Minerva 2008;7(8);120-1.
4. Chevalier P. Celecoxib minder gastro-intestinale risico’s dan diclofenac + omeprazol? Minerva online 25/11/2010.
5. Chevalier P. Etoricoxib en diclofenac: dezelfde gastro-intestinale veiligheid? Minerva 2007;6(4):65-7.
6. Kearney PM, Baigent C, Godwin J et al. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ 2006;332:1302-8.
7. Coxib and traditional NSAID Trialist’ (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, Merhi A, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomized trials. Lancet 2013;382:769-79.
8. European Medicines Agency. New safety advice for diclofenac. New mensures aim to minimise cardiovascular risks. 25 September 2013. EMA/592685/2013.