Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

In 2009 bespraken we in Minerva (1) 2 Britse RCT’s die chirurgie vergeleken met inname van protonpompinhibitoren. Op basis van de gemeten levenskwaliteit gaf de ene studie LOTUS (2) geen verschil en de andere studie UK Collaborative (3) wel een verschil ten gunste van chirurgie. Lange termijngegevens waren wenselijk om een verschil tussen beide opties goed te documenteren.

In 2013 werd een nieuwe studie gepubliceerd (4). Deze studie volgt patiënten op over een periode van 5 jaar na de behandeling van gastro-oesofageale reflux met minimale fundoplastie of met farmacotherapie als basisoptie.

De auteurs wensten op grote schaal en op langdurige wijze een verschil in levenskwaliteit te onderzoeken, uitgaande van het gegeven dat er ondertussen 8 RCT’s over dit onderwerp zijn gepubliceerd. De rekrutering vond plaats in 21 Britse ziekenhuiscentra in de jaren 2001-2004 en de studiepatiënten werden 5 jaar opgevolgd (69% follow-up). Specifiek aan deze studie zijn de 4 studie-armen: een studie-arm met 357 patiënten gerandomiseerd naar basisoptie heelkunde (n=178) of basisoptie farmaca (PPI of alternatief, n=179); de 2 andere studie-armen waren de vrijwillige keuze van de patiënt voor heelkunde (n=261) of voor farmaca (n=192). Met dit studieconcept wensten de onderzoekers zo dicht mogelijk bij de realiteit te staan, waarbij persoonlijke keuzes ook doorwegen bij chirurg en patiënt. De belangrijkste inclusiecriteria waren behandeling met PPI (of alternatief) sinds meer dan 1 jaar en een redelijke controle van de symptomen hiermee behaald, aanwezigheid van refluxziekte vastgesteld met endoscopie of 24 pH-meting of beide, en onzekerheid van de arts over de te volgen strategie op termijn. De primaire uitkomstmaat was de door de patiënt gerapporteerde levenskwaliteit op basis van de REFLUX-vragenlijst, specifiek gericht op het meten van refluxklachten. Andere uitkomstmaten waren: score op de generieke Short Form 36-vragenlijst (SF-36) en de EuroQol EQ-5 Dimensions (EQ-5D), nood aan andere antirefluxmedicatie en ook complicaties. De laparoscopische fundoplicatie werd uitgevoerd in de loop van 5 jaar na randomisatie of toewijzing in de 4 groepen volgens het percentage van het aantal gerandomiseerde patiënten in de groepen: voor 85,1% van de patiënten die vrijwillig kozen voor heelkunde (83,5% in het eerste jaar), voor 62,9% dat at random werd toegewezen aan heelkunde (62,4% in het eerste jaar), voor 13,4% dat random werd toegewezen aan antirefluxgeneesmiddelen en ten slotte voor 3,1% dat vrijwillig koos voor medicatie. Bij de geopereerde patiënten werd een tweede ingreep uitgevoerd naargelang de studie-armen: bij 4,2% van de geopereerden die random waren toegewezen aan PPI, bij 4,5% van de geopereerden die vrijwillig kozen voor chirurgie, bij 33,3% van de geopereerden die vrijwillig kozen voor farmaca. Het risico van heroperatie bedroeg globaal gezien 4,4%, wat vrij laag is en volgens de auteurs overeenkomt met andere studies. Het globale percentage postoperatieve complicaties bedroeg globaal gezien voor de 4 groepen 3,3%, wat eveneens vrij laag is. In de ITT-populatie van de 2 gerandomiseerde studie-armen bedroeg het verschil in REFLUX-symptoomscore gemiddeld 8,3 punten op een schaal van 100 punten (95% BI van 3,2 tot 13,4 punten) ten gunste van heelkunde. Patiënten met de ergste REFLUX-symptoomscore bij aanvang hadden in een post hoc-analyse het grootste voordeel bij chirurgie. Voor de SF-36- en EQ-5D-scores waren er globaal geen statistisch significante verschillen. Vijf jaar na de start van de studie kreeg volgens een grafiek meer dan > 80% van patiënten behandeld met een antirefluxgeneesmiddel nog steeds dezelfde behandeling. Bij de 2 chirurgische groepen nam 25% van de patiënten die voor heelkunde kozen en 40% die at random waren toegewezen aan heelkunde een antirefluxgeneesmiddel.

Er zijn geen andere klinische studies bekend die én 5 jaar lopen én die, naast randomisatie, een persoonlijke keuze toelaten.

Zoals we reeds eerder in Minerva schreven (1), hangt de chirurgische optie in het geval van refluxziekte in belangrijke mate af van de ernst van de klachten, de duur van de klachten en de beslissing van de patiënt en de chirurg om heelkundig in te grijpen. We onderschrijven het belang van overleg tussen patiënt en chirurg in deze keuze, zoals de auteurs van deze studie ook doen. De chirurgische complicaties en falingen dienen meegenomen te worden in dit overleg.

Besluit

Deze studie met gegevens over 5 jaar na de interventie tonen voor de kwaliteit van leven in termen van refluxklachten een statistisch significant verschil en een klinisch beperkte doch waarneembare superioriteit aan van heelkunde versus antirefluxmedicatie. Dat in de 2 chirurgische armen een minderheid van de patiënten nog zuurremmers innam, ondersteunt mede de betere symptoomcontrole van de geopereerde patiënt.

Referenties

1. Van de Casteele M. Laparoscopische antirefluxchirurgie voor chronische refluxziekte. Minerva 2009;8(7):102.
2. Lundell L, Attwood S, Ell C; et al; LOTUS trial collaborators. Comparing laparoscopic antireflux surgery with esomeprazole in the management of patients with chronic gastro-oesophageal reflux disease: a 3-year interim analysis of the LOTUS trial. Gut 2008;57:1201-13.
3. Grant AM, Cotton SC, Boachie C, et al; REFLUX Trial Group. Minimal access surgery compared with medical management for chronic gastro-oesophageal reflux disease: UK collaborative randomized trial. BMJ 2008;337:a2664.
4. Grant AM, Cotton SC, Boachie C, et al; REFLUX Trial Group. Minimal access surgery compared with medical management for gastro-oesophageal reflux disease: five year follow-up of a randomised trial (REFLUX). BMJ 2013;346:f1908.