Het nut van calcium, vitamine D of beide bij bepaalde populaties kwam reeds herhaaldelijk aan bod in Minerva.

Een meta-analyse toonde het belang aan van minstens 1 200 mg calcium per dag bij vijftigplussers (merendeels vrouwen) als preventie van osteoporotische fracturen. De associatie met 800 I.E. vitamine D per dag gaf in deze studie geen bijkomend voordeel (1,2).

In een andere meta-analyse was een dagelijks vitamine D-supplement in de vorm van colecalciferol (in de meeste studies samen met calcium) bij al of niet geïnstitutionaliseerde oudere vrouwen effectief voor de preventie van een primaire heupfractuur of een niet-vertebrale fractuur (3). In deze meta-analyse leek een dagelijkse dosis van 700 of 800 I.E. noodzakelijk, maar waarschijnlijk is de optimale dosis afhankelijk van de initiële serumconcentratie van vitamine D (4). Er is nog steeds geen wetenschappelijke onderbouwing voor een systematische toediening bij ouderen. 

In al deze studies en meta-analyses zijn de ongewenste effecten en specifiek de cardiovasculaire gebeurtenissen weinig onderzocht, in het bijzonder voor calcium.

In 2010 publiceerden Bolland et al. een meta-analyse over de ongewenste effecten van calcium met of zonder vitamine D (5). Ze includeerden 15 RCT’s met in het totaal 12 000 deelnemers, over het algemeen blanke vrouwen van gemiddeld 75 jaar. Het risico van een myocardinfarct nam significant toe (relatief risico van 1,31) na een monotherapie met calcium (zonder vitamine D) gedurende twee tot vijf jaar. De Folia wees in 2010 op de talrijke kritieken op deze meta-analyse (6). Omwille van onder meer de onduidelijke monitoring (myocardinfarct was geen primaire uitkomst) en toewijzing van de cardiovasculaire gebeurtenissen (standaardisatie) en de onduidelijkheid of patiënten met nierziekte (=hoger risico van mortaliteit met calcium) wel degelijk uitgesloten waren, is het volgens een commentaar in Evidence- Based Medicine moeilijk een causaal verband aan te tonen tussen de inname van calciumsupplementen en een hogere incidentie van cardiovasculaire gebeurtenissen (7).

In 2011 verscheen een RCT over het effect van calciumsupplementen bij oudere vrouwen (n=1 460, gemiddelde leeftijd van 75 jaar) (8). De studie duurde 5 jaar en de follow-up 4,5 jaar. Uit de resultaten bleek dat calciumsupplementen niet gepaard gingen met een hoger risico van mortaliteit of hospitalisatie omwille van een cardiovasculaire oorzaak (samengesteld primair eindpunt van de studie). Dat risico zou zelfs kunnen dalen bij vrouwen die reeds eerder een cardiovasculaire gebeurtenis doormaakten.

Tot op heden is de associatie van calcium met vitamine D nog niet in verband gebracht met myocardinfarct of andere cardiovasculaire gebeurtenissen.

Bolland et al. analyseerden opnieuw de gegevens van de Women’s Health Initiative Calcium/Vitamin D Supplementation Study (WHI CaD Study) (9). Ze maakten een onderscheid tussen de vrouwen die op het ogenblik van de randomisatie calciumsupplementen namen (reeds gebruikers, studie-arm van 9 747 vrouwen die naast het persoonlijke gebruik van calcium ook calcium + vitamine D in het kader van de studie kregen en 9 817 vrouwen die een placebo kregen) en de vrouwen die op het ogenblik van de randomisatie geen calciumsupplementen namen (starters, studie-arm van 8 429 vrouwen die alleen calciumsupplementen + vitamine D in het kader van de studie namen en 8289 vrouwen die een placebo kregen). Bij de vrouwen die alleen in het kader van de studie calcium gebruikten (starters), nam het risico van myocardinfarct of coronaire revascularisatie toe (HR 1,16; 95% BI van 1,01 tot 1,34). Voor alle andere cardiovasculaire eindpunten waren de betrouwbaarheidsintervallen tussen de beide groepen amper significant verschillend.

Om na te gaan of het risico van myocardinfarct, van CVA of van beide toenam, combineerden de auteurs vervolgens de resultaten van de groep vrouwen die alleen calciumsupplementen namen in het kader van de studie (starters), met de resultaten van twee andere RCT’s over het effect van de combinatie van calciumsupplementen met vitamine D. De onderste grens van het 95% betrouwbaarheidsinterval bleef echter dicht bij het cijfer 1 liggen (resp. 1,01, 1,00 en 1,02), waardoor de klinische relevantie van de resultaten twijfelachtig is.

Ten slotte deden de auteurs een update van hun eerste hierboven vermelde meta-analyse en includeerden ze alle beschikbare studies met calciumsupplementen met of zonder vitamine D. Ze toonden een toename aan van het risico van myocardinfarct (RR 1,24; 95% BI van 1,07 tot 1,45), van CVA (RR 1,15; 95% BI van 1,00 tot 1,32), en van myocardinfarct + CVA (RR 1,15; 95% BI van 1,03 tot 1,27).

Ook deze cijfers vormen echter geen overtuigend bewijs. Het is voor de clinicus bovendien weinig zinvol dat men bij de evaluatie van studies met calciumsupplementen geen onderscheid maakt tussen het al of niet toevoegen van vitamine D.

Besluit

Er bestaat momenteel nog weinig bewijs over het cardiovasculaire risico van calciumsupplementen al of niet in associatie met vitamine D bij oudere vrouwen. Anderzijds houden de beschikbare studies geen rekening met het potentiële voordeel van calcium en vitamine D voor de preventie van fracturen, die op hun beurt kunnen leiden tot cardiovasculaire of andere mortaliteit. Calcium en vitamine D blijven aanbevolen bij personen met een bewezen tekort, bij hoogbejaarden, bij geïnstitutionaliseerde ouderen bij wie frequent een tekort optreedt, en ook bij patiënten die medicatie tegen osteoporose gebruiken (bv. bisfosfonaten) (6).

Referenties

1. Tang BM, Eslick GD, Nowson C, et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007;370:657-66.
2. Chevalier P. Calciumsupplementen ter preventie van fracturen. Minerva 2007;6(9);146-7.
3. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, et al. Fracture prevention with vitamin D supplementation. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005;293:2257-64.
4. Chevalier P. De rol van vitamine D in fractuurpreventie. Minerva 2006;5(2):26-8.
5. Bolland MJ, Avenell A, Baron JA, et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ 2010;341:c3691.
6. Calciumsupplementen: risico van myocardinfarct? Geneesmiddelenbewaking. Folia Pharmacotherapeutica 2010;37:108.
7. Singh S, Furberg CD. Systematic review: Calcium supplements increase risk of myocardial infarction. Evid Based Med 2010;15:181.
8. Lewis JR, Calver J, Zhu K, et al. Calcium supplementation and the risks of atherosclerotic vascular disease in older women: results of a 5-year RCT and a 4.5 year follow-up. J Bone Miner Res 2011;26:35-41.
9. Bolland MJ, Grey A, Avenell A, et al. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ 2011;342:d2040.