In Minerva hadden we het al vaker over de werkzaamheid van antidepressiva als behandeling voor fibromyalgie. Op basis van een placebogecontroleerde RCT besloten we dat de selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) fluoxetine de depressieve symptomen verbetert maar de pijn niet beïnvloedt (1,2). Een andere RCT kon wel een statistisch significant effect op het verlichten van de pijn met de noradrenaline- en serotonineheropnameremmer (SNRI) duloxetine met een dosis van 60 mg/dag versus placebo aantonen, maar de klinische relevantie hiervan was onduidelijk en het effect bleek ook gedurende de behandeling af te nemen (3,4). In een meta-analyse zag men meer patiënten met minstens 50% pijnreductie na 12 weken gebruik van 60 mg/dag duloxetine versus placebo (RR 1,57 met 95% BI van 1,20 tot 2,06; NNT 8 met 95% BI van 4 tot 21). Maar, de evolutie van functionele capaciteiten werd niet onderzocht en slechts één van de zes geïncludeerde studies was niet door de producent gefinancierd (5,6). Een meta-analyse over het effect van alle antidepressiva samen voor de behandeling van fibromyalgie toonde een gunstig effect op pijnreductie, vermoeidheid, slaapproblemen en depressie. Het effect op pijnreductie was het grootst met tricyclische antidepressiva (TCA) (SMD -1,64 met 95% BI van -2,57 tot -0,71) en was klinisch weinig relevant met SSRI’s (SMD -0,39 met 95% BI van -0,77 tot -0,01) en met SNRI’s (SMD -0,36 met 95% BI van -0,46 tot -0,25) (7). Op basis hiervan besloten we in twee verschillende duidingen dat alleen amitriptyline op korte termijn een matig effect heeft op pijnreductie bij fibromyalgie (8,9). Een andere netwerk meta-analyse vond dan weer geen significant verschil in pijnreductie en verbetering van levenskwaliteit tussen TCA, SSRI en SNRI (10).

Een recente systematische review van de Cochrane Collaboration (11) over de werkzaamheid van SSRI’s bij fibromyalgie includeerde 7 placebogecontroleerde studies (n=383), 2 met citalopram, 3 met fluoxetine (waarvan reeds één besproken in Minerva (1)) en 2 met paroxetine. De gemiddelde studieduur bedroeg 8 weken. Ondanks de strenge selectieprocedure - slechts 7 van de 4 372 studies werden opgenomen - is de kwaliteit van de studies toch eerder bedenkelijk. Een onvolledige rapportering van de uitkomstmaten bijvoorbeeld was een probleem in 5 studies. Tussen SSRI’s en placebo was er een absoluut verschil van 10% (95% BI van 1 tot 20%) in aantal patiënten met minstens 30% pijnreductie. Ook waren SSRI’s beter dan placebo voor de vermindering van depressieve symptomen (gemiddeld 7,6% (met 95% BI van 2,7 tot 13,8%) minder punten op een depressieschaal van 0 tot 10) en ‘globale klinische verbetering’ (14% met 95% BI van 6 tot 23%). De auteurs beschouwen deze statistisch significante resultaten echter als klinisch weinig relevant en kennen ze daarom een zeer lage GRADE-score toe. Voor vermoeidheid en slaapstoornissen zag men geen statistisch significante verschillen. Vandaar dat de auteurs besluiten dat SSRI’s klinisch niet beter zijn dan placebo voor de sleutelsymptomen van fibromyalgie (pijn, vermoeidheid, globaal welbevinden en slaapstoornissen) maar wel overwogen kunnen worden voor de behandeling van depressieve symptomen.

Wolfe verruimde de criteria voor de diagnose van fibromyalgie van de puur dichotome (spier)pijncriteria (‘tender point count’) naar de ruimere, meer realistische criteria van een ‘spectrum disorder’, waar algemeen welbevinden, concentratiestoornissen en een lijst van 42 verschillende symptomen belangrijker zijn dan de Widespread Pain Index (WPI) (12). De gunstige, klinisch relevante resultaten van studies van fitnesstraining met typische uithoudingsoefeningen (13) en van telefonisch geleide cognitieve gedragstherapie in combinatie met conditietraining (14) ondersteunen de keuze voor deze criteria. Zolang de etiologie van fibromyalgie niet gekend is, vallen de benadering en de behandeling ervan onder die van een ‘Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Aandoening (SOLK)’, waarbij voorlichting en tijdcontingente uitbreiding van belasting en activiteiten door middel van een individueel aangepast programma de belangrijkste hoekstenen van het beleid uitmaken (15).

Besluit

Deze systematische review van de Cochrane Collaboration bevestigt dat SSRI’s geen gunstig effect hebben op de sleutelsymptomen van fibromyalgie en enkel overwogen kunnen worden om de depressieve symptomen bij deze patiënten te verlichten.

Referenties

1. De Cort P. Fluoxetine werkzaam bij fibromyalgie? Minerva 2004;3(2):23-5.
2. Arnold LM, Hess EV, Hudson JI, et al. A randomized, placebo-controlled, double-blind, flexible dose study of fluoxetine in the treatment of women with fibromyalgia. Am J Med 2002;112:191-7.
3. Russell IJ, Mease PJ, Smith TR, et al. Efficacy and safety of duloxetine for treatment of fibromyalgia in patients with or without major depressive disorder: results from a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose trial. Pain 2008;136:432-44.
4. Chevalier P. Duloxetine: minder pijn bij fibromyalgie? Minerva 2009;8(1):6-7.
5. Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ. Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2014, Issue 1.
6. Feron JM. Duloxetine voor neuropathische pijn, chronische pijn of fibromyalgie? Minerva 2014;13(9):106-7.
7. Üçeyler N, Häuser W, Sommer C. A systematic review on the effectiveness of treatment with antidepressants in fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 2008;59:1279-98.
8. Chevalier P. Antidepressiva voor de symptomen van fibromyalgie. Minerva 2009;8(7):103.
9. Chevalier P. Fibromyalgie en antidepressiva. Minerva 2009;8(3):38.
10. Nüesch E, Häuser W, Bernardhy K, et al. Comparative efficacy of pharmacological and non-pharmacological interventions in fibromyalgia syndrome: network meta-analysis. Ann Rheum Dis 2013;72:955-62.
11. Walitt B, Urrútia G, Nishishinya M, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors for fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2015, Issue 6.
12. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:600-10.
13. De Cort P. Fitnesstraining voor fibromyalgie. Minerva 2003;2(5):81-2.
14. Crismer A. Fibromyalgie: werkzaamheid van niet-medicamenteuze behandelingen op de pijn? Minerva 2012;11(7):82-3.
15. Hartman OT, Blankenstein AH, Molenaar AO, et al. NHG-standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK). Huisarts Wet 2013:56:222-30.