Achtergrond

Minerva duidde reeds meerdere studies die het effect van verschillende interventies voor valpreventie bij oudere personen onderzochten (1-14). Onze focus lag toen vooral op het aantal valincidenten en het aantal personen dat valt. Maar naast deze objectieve uitkomstmaten kan er bij oudere personen ook valangst met een daaraan gerelateerd vermijdingsgedrag optreden. Aanhoudende angst om te vallen staat los van het objectieve valrisico (15,16). Een recente meta-analyse bij oudere personen toonde aan dat 28 tot 34% angst heeft om te vallen (17). Bovendien kan angst om te vallen toenemen met de leeftijd en met het aantal valincidenten (18,19). Hoewel angst in lichte mate beschermend kan zijn omdat men daardoor voorzichtiger is (20), kan hevige angst om te vallen gepaard gaan met verschillende maladaptieve gedragingen, zoals het vermijden van activiteiten, minder sociale participatie en minder levenskwaliteit (21-23). De effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT) werd reeds bij verschillende psychologische aandoeningen onderzocht en aangetoond (24). Uit een eerdere systematische review review bleek er ook een positief effect op valangst te bestaan (25). 

Samenvatting

Methodologie

Systematische review en meta-analyse (26).

Geraadpleegde bronnen

• CENTRAL, MEDLINE Ovid, Embase Ovid, CINAHL Plus, PsycINFO, AME; tot 11 januari 2023
• World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform en ClinicalTrials.gov; tot 11 januari 2023 
• referentielijsten van geïncludeerde studies en conferentieverslagen van de International Conference on Fall Prevention and Protection 2010-2022
• opvragen van gepubliceerde en niet-gepubliceerde studies bij experten
• geen restricties in publicatiestatus
• alleen Engelstalige en Duitstalige publicaties.

Geselecteerde studies

• inclusiecriteria: gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s), quasi-RCT’s en cluster-RCT’s die CGT met of zonder bewegingsinterventie vergeleken met een placebobehandeling of gebruikelijke zorg om valangst te reduceren bij thuiswonende oudere personen (≥60 jaar) 
• exclusiecriteria: studiepopulaties met specifieke klinische aandoeningen (zoals beroerte, ziekte van Parkinson, osteoporose of multiple sclerose) of met matige of ernstige dementie (MMSE score 0-20)
• uiteindelijke inclusie van 12 studies, waarvan er 11 in de meta-analyse zijn opgenomen; 8 RCT’s en 4 cluster-RCT’s; uitgevoerd in de Verenigde Staten (N=5), Duitsland (N=2), Nederland (N=2), Zweden (N=1), Taiwan (N=1), het Verenigd Koninkrijk (N=1); de studies vergeleken CGT (N=3; n=831) of CGT + bewegingsinterventie (N=11; n=3 088) met gebruikelijke zorg (N=8, n=2 631) of placebo interventies zoals een discussiegroep (N=2, n=664), voedingseducatie (N=1, n=166) en educatie over valpreventie (N=1, n=42); alle interventies werden begeleid, individueel (N=5) of in groep (5-15 deelnemers per groep) (N=7); de interventies varieerden in contacttijd (van 6 tot 156 uren), in intensiteit (van drie keer per week tot maandelijks) en van duur (van 8 tot 48 weken). 

Bestudeerde populatie

• 3 197 deelnemers (range 42-540 per studie) waarvan 1 653 in een interventiegroep en 1 544 in een controlegroep; naargelang de studie waren er 43,6 tot 89,6% vrouwen en was de gemiddelde leeftijd 73 tot 83 jaar; het gemiddelde valpercentage (aantal deelnemers met minstens één val in de voorbije 6-12 maanden) bedroeg bij aanvang 44,4% (range 17,8% tot 64,3%).

Uitkomstmeting

• primaire uitkomstmaat: angst om te vallen meteen na de interventie (binnen 1 maand na beëindiging van de interventie), tot 6 maanden na de interventie (kortetermijnbehoud van effect) en tot meer dan 6 maanden na de interventie (langetermijnbehoud van effect); gemeten met een vragenlijst bestaande uit een of meerdere items die peilt naar het vertrouwen in het uitvoeren van bepaalde activiteiten zonder te vallen (evenwicht) en naar angst om te vallen bij bepaalde activiteiten 
• secundaire uitkomstmaten:
  
  • vermijden van activiteiten
  • aantal valincidenten of aantal vallers
  • depressie 
  • angst
  • ongewenste effecten (zoals ontwikkeling van nieuwe symptomen, distress, emotionele klachten)
  • levenskwaliteit
  • last van de behandeling (kost, tijd van behandelaar en deelnemer) en therapietrouw 
• random-effects-meta-analyse met resultaten uitgedrukt in (gestandaardiseerd) gemiddeld verschil voor continue uitkomstmaten en in risk ratio’s voor dichotome uitkomstmaten 
• subgroepanalyses op basis van leeftijdsgroep (<75 jaar versus ≥75 jaar), type controlegroep (placebo versus gebruikelijke zorg), CGT versus CGT+beweging, A Matter of Balance (AMB) (specifieke interventie) versus andere interventies, groepsinterventie versus individuele interventie.

Resultaten 

• van de primaire uitkomstmaat (zie tabel 1): er was een statistisch significante daling van de angst om te vallen met CGT met of zonder bewegingsinterventie in vergelijking met een controlegroep, meteen na de interventie (N=11, n=2 357), op korte termijn (tot 6 maanden; N=8, n=1 784) en op lange termijn (na 6 maanden; N=5, n=1 185)

•    van de secundaire uitkomstmaten:
  
  • vermijding van activiteiten (N=1, n=312): statistisch significante verbetering met CGT (zonder bewegingsinterventie) in vergelijking met gebruikelijke zorg (gemiddeld verschil -2,57; 95% BI van -4,67 tot -0,47; lage bewijskracht)
  • aantal valincidenten of vallers (als 1 uitkomstmaat weergegeven): geen verbetering met CGT zonder bewegingsinterventie of CGT met bewegingsinterventie in vergelijking met een controlegroep
  • depressie: statistisch significante verbetering met CGT zonder bewegingsinterventie (N=1, n=314; gemiddeld verschil -1,26; 95% BI van -1,96 tot -0,56), maar niet met CGT plus bewegingsinterventie
  • angst: geen verbetering met CGT zonder bewegingsinterventie
  • ongewenste effecten: geen gegevens beschikbaar
  • levenskwaliteit: geen verbetering met CGT met of zonder bewegingsinterventie
  • kosten van de behandeling: geen gegevens beschikbaar.

Besluit van de auteurs

Cognitieve gedragstherapie (CGT) met en zonder bewegingsinterventie vermindert waarschijnlijk de angst om te vallen meteen na de interventie bij thuiswonende oudere personen (matige bewijskracht). De verbeteringen kunnen tot zes maanden (lage bewijskracht) en waarschijnlijk ook langer dan zes maanden (matige bewijskracht) na de interventie aanhouden. Verdere studies zijn nodig om meer bewijskracht te hebben voor het aanblijven van het effect tot zes maanden. Wat betreft de secundaire uitkomsten zijn we niet zeker of CGT voor valangst de incidentie van vallen vermindert (zeer lage bewijskracht). CGT voor valangst kan echter wel het niveau van vermijdingsgedrag voor activiteiten en van depressie verminderen (lage bewijskracht). Geen enkele studie rapporteerde ongewenste effecten. Nieuwe studies zouden verschillende populaties (bijvoorbeeld rusthuisbewoners of personen met comorbiditeiten), interventies met andere eigenschappen (zoals duur) of andere controlegroepen (zoals CGT versus lichaamsbeweging) kunnen onderzoeken, alsook uitkomstmaten kunnen toevoegen (zoals loopanalyse). Nieuwe systematische reviews zouden specifiek naar secundaire uitkomsten kunnen zoeken.

Financiering van de studie

Financiering door de Vakgroep ‘Old Age Psychiatry and Psychotherapy’, University Hospital of Psychiatry (Bern, Zwitserland), University of Bern, Graduate School for Health Sciences, AGAPLESION Bethesda Clinic Ulm (Ulm, Duitsland), Institute for Evidence in Medicine, Medical Center - University of Freiburg (Freiburg, Duitsland) en het Geriatric Research Institute, University of Ulm (Ulm, Duitsland).

Belangenconflicten van de auteurs

Twee auteurs kregen tijdens de review financiering van Age Stifung voor het ontwikkelen van een CGT-interventie voor de vermindering van valangst bij bewoners van woonzorgcentra. Deze studie voldeed niet aan de inclusiecriteria van de review; een derde auteur was betrokken bij een studie die in de review werd geïncludeerd; zij was niet betrokken bij de selectie van de studies, de beoordeling van het risico van bias en de extractie van gegevens voor de review.

Bespreking

Beoordeling van de methodologie

Deze Cochrane systematische review werd methodologisch correct uitgevoerd. Alle geïncludeerde studies zijn (cluster) RCT’s waarvan het risico van bias beoordeeld werd met de Cochrane-RoB 1-tool. Omdat de aard van de interventie geen blindering van deelnemers en personeel toelaat, hadden alle studies een hoog risico van performance bias. Maar ook voor detectiebias (blindering van beoordelaars) was voor alle studies het risico hoog (N=3) of onduidelijk (N=9). Dat komt omdat men voor de uitkomstmeting steunde op zelfrapportage van de deelnemers. Als gevolg van het gebrek aan blindering werd de bewijskracht van alle resultaten van de primaire uitkomstmaat met 1 niveau gedowngraded. Publicatiebias kon niet worden aangetoond voor de primaire uitkomstmaat (angst om te vallen). Sensitiviteitsanalyses die rekening hielden met onder andere statistische heterogeniteit en risico van bias toonden vergelijkbare resultaten.

Beoordeling van de resultaten

De huidige systematische review toont veelbelovende resultaten voor het gebruik van CGT, al dan niet in combinatie met een bewegingsinterventie, op het reduceren van valangst en van vermijdingsgedrag voor activiteiten. Het klinisch relevante verschil voor de primaire uitkomstmaat (angst om te vallen) wordt in elke studie afzonderlijk bepaald en hangt af van de gebruikte schaal. Daarom maakt men voor de presentatie van de resultaten van de meta-analyses gebruik van een gestandaardiseerd gemiddeld verschil (SMD), waarbij de gevonden effectgroottes doorgaans worden geïnterpreteerd als 0,2=klein, 0,3-0,8=matig en >0,8=groot effect (27). Het effect op de primaire uitkomstmaat is weliswaar klein maar blijft toch aanhouden tot meer dan 6 maanden na de interventie. De subgroepanalyses (op basis van leeftijd, type controlegroep, type interventie, groepsinterventie of individuele interventie) tonen vergelijkbare resultaten, wat de robuustheid van de resultaten ondersteunt. 
Er wordt geen effect gevonden op het aantal valincidenten/vallers. Enerzijds kan dit erop wijzen dat het verminderen van angst niet leidt tot overdreven onvoorzichtig gedrag en dus meer valincidenten. Anderzijds moeten we ook voor ogen houden dat CGT op zich niet als doel heeft om vallen te reduceren in tegenstelling tot CGT mét bewegingsinterventie. Maar ook daar zag men geen vermindering van het aantal valincidenten/vallers. 
Er zijn geen resultaten voor kosten (zowel financieel als in tijd voor behandelaars en deelnemers) en evenmin over ongewenste effecten van de interventies, omdat deze gegevens onvoldoende gerapporteerd waren in de geïncludeerde studies. Hierdoor is het niet mogelijk om de gevonden effecten, die eerder klein zijn (zie hoger), af te wegen tegen de mogelijke kosten van de interventie. De ongewenste effecten van een psychotherapeutische interventie zullen waarschijnlijk wel beperkt zijn. 
In de huidige review worden oudere personen met comorbiditeiten (zoals beroerte, Parkinson, dementie,…) of personen in residentiële settings (zoals woonzorgcentra) uitgesloten. Hierdoor zijn de resultaten niet extrapoleerbaar naar deze groep van ouderen. Aangezien veel oudere personen in woonzorgcentra verblijven en comorbiditeiten hebben, is verder onderzoek met inclusie van deze doelgroepen zeker nodig. 

Wat zeggen de richtlijnen voor de klinische praktijk?

In de richtlijn van WOREL wordt aangeraden om na te gaan of valangst de uitvoering van activiteiten beperkt (1B) en om activiteiten aan te moedigen en op te nemen in individuele interventieplannen (2B) (28). Daarnaast wordt aanbevolen om potentiële misvattingen over vallen en valrisico van de persoon te identificeren (1B). CGT wordt specifiek aanbevolen in combinatie met fysieke oefeningen om het valrisico en de valangst te verminderen (1B). Ook een oudere richtlijn van het Expertisecentrum Val- en fractuurpreventie Vlaanderen raadt aan om alert te blijven voor valangst als risicofactor voor vallen bij thuiswonende oudere personen (1B) (29). Als behandeling worden oefenprogramma’s aanbevolen maar er wordt wel benadrukt dat er onvoldoende evidentie is om oefenprogramma’s op lange termijn aan te bevelen. 

Besluit van Minerva

Deze methodologisch correct uitgevoerd systematische review met meta-analyse van open-label RCT’s zonder of met onduidelijke blindering van de effectbeoordeling toont aan dat cognitieve gedragstherapie (CGT), al dan niet in combinatie met een bewegingsinterventie, de angst om te vallen in beperkte mate reduceert bij thuiswonende oudere personen. Het effect blijft wel langer dan 6 maanden na de interventie aanhouden. Men zag geen afname noch een toename in het aantal valincidenten/vallers. Deze resultaten ondersteunen het gebruik van CGT binnen een multidisciplinaire aanpak van valpreventie. 

Referenties 

1. Chevalier P. Betere valpreventie door toepassing op ruime schaal van interventies met bewezen effect? Minerva 2008;7(10):155. 
2. Tinetti M, Baker D, King M, et al. Effect of dissemination of evidence in reducing injuries from falls. N Engl J Med 2008;359:252-61. DOI: 10.1056/NEJMoa0801748
3. Chevalier P. Valpreventie bij thuiswonende ouderen. Minerva 2010;9(5):50-1. 
4. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 2. DOI: 10.1002/14651858.CD007146.pub2
5. Chevalier, P. Oefenprogramma’s in de thuissituatie voor valpreventie bij ouderen : werkzaamheid en therapietrouw. Minerva 2013;12(9):108-9. 
6. Simek EM, McPhate L, Haines TP. Adherence to and efficacy of home exercise programs to prevent falls: a systematic review and meta-analysis of the impact of exercise program characteristics. Prev Med 2012;55:262-75. DOI: 10.1016/j.ypmed.2012.07.007
7. Meurrens J, Vlaeyen E, Gielen, E, Milisen K. Effectiviteit van een multifactoriële interventie, een oefenprogramma en vitamine D-suppletie als valpreventiestrategie bij thuiswonende ouderen. Minerva bondig 15/03/2019. 
8. Guirguis-Blake JM, Michael YL, Perdue LA, et al. Interventions to prevent falls in older adults: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2018;319:1705-16. DOI: 10.1001/jama.2017.21962
9. Vlaeyen E, Milisen K. Effectiviteit van multicomponente en multifactoriële interventies voor valpreventie bij thuiswonende ouderen: een update. Minerva bondig 15/07/2020. 
10. Hopewell S, Adedire O, Copsey BJ, et al. Multifactorial and multiple component interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2018, Issue 7. DOI: 10.1002/14651858.CD012221.pub2
11. De Coninck L. Omgevingsinterventies om vallen te voorkomen bij zelfstandig wonende oudere personen. Minerva Duiding 20/10/2023. 
12. Clemson L, Stark S, Pighills AC, et al. Environmental interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2023, Issue 3. DOI: 10.1002/14651858.CD013258.pub2
13. De Coninck L. Wegnemen van obstakels in de woning en aanpakken van risicovol gedrag bij ouderen met verhoogd valrisico. Minerva Duiding 20/10/2023. 
14. Stark S, Keglovits M, Somerville E, et al. Home hazard removal to reduce falls among community-dwelling older adults: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open 2021;4:e2122044. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.22044
15. Murphy J, Isaacs B. The post-fall syndrome. A study of 36 elderly patients. Gerontology 1982;28:265-70. DOI: 10.1159/000212543
16. Tinetti ME, Powell L. Fear of falling and low self-efficacy:a case of dependence in elderly persons. Journal of Gerontology 1993;48(Spec No):35-8. DOI: 10.1093/geronj/48.special_issue.35
17. Salari N, Darvishi N, Ahmadipanah M, et al. Global prevalence of falls in the older adults: a comprehensive systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res 2022;17:334. DOI: 10.1186/s13018-022-03222-1
18. Lach H. Incidence and risk factors for developing fear of falling in older adults. Public Health Nursing 2005;22:45-52. DOI: 10.1111/j.0737-1209.2005.22107.x
19. Lavedán A, Viladrosa M, Jürschik P, et al. Fear of falling in community-dwelling older adults: a cause of falls, a consequence, or both? PLoS One 2018;13:e0194967. DOI: 10.1371/journal.pone.0194967
20. Adamczewska N, Nyman SR. A new approach to fear of falls from connections with the posttraumatic stress disorder literature. Gerontol Geriatr Med 2018;4:2333721418796238 DOI: 10.1177/2333721418796238
21. Zijlstra GA, van Haastregt JC, van Eijk J, et al. Prevalence and correlates of fear of falling, and associated avoidance of activity in the general population of community-living older people. Age Ageing 2007;36:304-9. DOI: 10.1093/ageing/afm021
22. Pin S, Spini D. Impact of falling on social participation and social support trajectories in a middle-aged and elderly European sample. SSM Popul Health 2016;2:382-9. DOI: 10.1016/j.ssmph.2016.05.004
23. Schoene D, Heller C, Aung YN, et al. A systematic review on the influence of fear of falling on quality of life in older people: is there a role for falls? Clin Interv Aging 2019;14:701-19. DOI: 10.2147/CIA.S197857
24. Hofmann SG, Asnaani A, Vonk IJ, et al. The efficacy of cognitive behavioral therapy: a review of meta-analyses. Cognit Ther Res 2012;36:427-40. DOI: 10.1007/s10608-012-9476-1
25. Liu TW, Ng GY, Chung RC, Ng SS. Cognitive behavioural therapy for fear of falling and balance among older people: a systematic review and meta-analysis. Age Ageing 2018;47:520-7. DOI: 10.0.4.69/ageing/afy010
26. Lenouvel E, Ullrich P, Siemens W, et al. Cognitive behavioural therapy (CBT) with and without exercise to reduce fear of falling in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2023, Issue 11. DOI: 10.1002/14651858.cd014666.pub2
27. Poelman T. Hoe een gestandaardiseerd gemiddeld verschil (SMD) interpreteren? Minerva 2014;13(4):51. 
28. De Coninck L, Bouckaert L, Gielen E, et al. Valpreventie bij oudere personen met verhoogd valrisico (Ergotherapeutische richtlijn). Ebpracticenet 2021. Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel), 2021.
29. Milisen K, Leysens G, Vanaken D, et al. Valpreventie bij thuiswonende ouderen (Vlaamse multidisciplinaire richtlijn). Expertisecentrum Val- en fractuurpreventie Vlaanderen (EVV), 2017.