Samenvatting

Achtergrond

Het is bekend dat fysieke training bij patiënten met hartfalen het inspanningsvermogen doet toenemen en een gunstig effect heeft op klinische symptomen zoals dyspneu en vermoeidheid. Nochtans wordt fysieke training weinig toegepast bij patiënten met hartfalen, mogelijk omdat gegevens over de invloed ervan op mortaliteit beperkt zijn.

Methode

Meta-analyse

Geraadpleegde bronnen

MEDLINE, Cochrane Library, referentielijsten van overzichtsartikels, abstracts en experts.

Geselecteerde studies

Men selecteerde gerandomiseerde gecontroleerde studies, waarbij patiënten die sinds drie maanden stabiel hartfalen hadden als gevolg van systolische disfunctie (ejectiefractie <50%) ofwel gesuperviseerde dynamische fysieke training, ofwel een standaardbehandeling kregen. Het trainingsprogramma moest minstens acht weken duren, er mochten geen gelijktijdige interventies gebeuren die de resultaten konden beïnvloeden en een follow-up van minstens drie maanden was vereist. Uiteindelijk werden op basis van deze inclusiecriteria negen Europese studies geselecteerd.

Onderzoekspopulatie

Individuele gegevens van 801 patiënten waren beschikbaar. De gemiddelde leeftijd was ongeveer 60 jaar met 88% mannen; de gemiddelde NYHA-klasse was 2,6 en de gemiddelde ejectiefractie 27%. De piekzuurstofopname bedroeg 15 ml/min/kg.

Uitkomstmeting

Het primaire eindpunt was overlijden en het secundaire eindpunt was overlijden of ziekenhuisopname. Voor de analyse gebruikte men het risico van overlijden in de verschillende onderzochte groepen constant is in de tijd en dat deze verhouding gelijk is voor alle subgroepen (bijvoorbeeld onderverdeeld naar leeftijd of geslacht). Dat wil zeggen dat de invloed van een co-variabele op elk tijdstip hetzelfde is. De kans op een uitkomst noemt men een ‘hazard’ en de ‘hazard ratio’ is de verhouding van hazard in de groep met co-variabelen en de groep zonder co-variabelen. Dit is gelijk aan het relatieve risico van een uitkomst op elk tijdstip.">Cox proportional hazards model.

Resultaten

Gedurende een gemiddelde follow-up van 705 dagen (SD 729) waren er 88 sterfgevallen in de trainingsgroep (n=395) en 105 in de controlegroep (n=406). Dit kwam neer op een hazard ratio is een relatief risico van een uitkomst wanneer de analyse gebeurt met behulp van het Cox regressiemodel, dat toelaat een overlevingscurve te berekenen die rekening houdt met de invloed van co-variabelen en het feit dat niet elke persoon even lang aan het onderzoek heeft deelgenomen. De kans op een uitkomst noemt men een ‘hazard’ en de ‘hazard ratio’ is de verhouding van de hazard in de groep met co-variabelen en de groep zonder co-variabelen. Dit is gelijk aan het relatieve risico van een uitkomst op elk tijdstip.">hazard ratio van 0,65 (95% BI 0,46 tot 0,92; p=0,015) en een NNT van 17. Voor het secundaire eindpunt was de hazard ratio 0,72 (95% BI 0,56 tot 0,93; p=0,011). Bij subgroepanalyse vonden de auteurs geen significante interactie tussen het gunstige resultaat van fysieke training en respectievelijk geslacht, leeftijd, NYHA-klasse, oorzaak van hartfalen, ejectiefractie, piekzuurstofopname en duur van de training.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat adequate gesuperviseerde fysieke training van patiënten met stabiel hartfalen niet gevaarlijk is en geassocieerd is met een globale reductie van de mortaliteit. Verder onderzoek is nodig om de trainingsprogramma’s te optimaliseren en om de meest geschikte patiëntengroepen te identificeren.

Financiering

Royal Brompton and Harefield NHS Trust Clinical Research Committee (V.K.)

Belangenvermenging

Geen aangegeven

Bespreking

Fysieke activiteit voordeel na myocardinfarct

Longitudinale follow-up onderzoeken hebben aangetoond dat fysieke inactiviteit en lage fitness geassocieerd zijn met een hogere cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, zowel in de algemene bevolking, als bij personen met hoog cardiovasculair risico, met hypertensie en patiënten met ischemisch hartlijden (1). Ook bij patiënten met hartfalen neemt de piekzuurstofopname of het inspanningsvermogen een belangrijke plaats in bij de inschatting van de prognose. Deze parameter is tevens één van de elementen in de beslissing tot transplantatie (2). Om een causaal verband aan te tonen moet epidemiologisch onderzoek evenwel bevestigd worden met interventieonderzoek. Het spreekt voor zich dat dit moeilijk uit te voeren is in de bevolking. Maar voor patiënten die een myocardinfarct doormaakten, is reeds lang bekend uit meta-analyses dat pluridisciplinaire cardiale revalidatie de mortaliteit reduceert met ongeveer 25% (3,4).

Stabiel hartfalen

In deze studie werd een meta-analyse uitgevoerd op streng geselecteerde gerandomiseerde trials waarin fysieke training werd vergeleken met standaardbehandeling bij patiënten met stabiel chronisch hartfalen. De auteurs concludeerden dat fysieke training de mortaliteit significant reduceert met 35%, en de combinatie van mortaliteit of ziekenhuisopname met 28%. De medisch gesuperviseerde trainingsprogramma’s bleken daarenboven niet gevaarlijk bij deze patiënten met stabiel hartfalen. Men zou natuurlijk liever de resultaten zien van grote gerandomiseerde gecontroleerde studies dan van een meta-analyse van kleinere studies met 27 tot 181 patiënten, maar vermoedelijk zullen we het op zijn minst geruime tijd moeten doen met deze resultaten. Het is belangrijk dat men geen publicatiebias kon aantonen en dat de gegevens consistent waren in de verschillende prospectief vastgelegde subgroepen, hetgeen de resultaten kracht bijzet. Een belangrijk punt is ook dat de meta-analyse uitgevoerd werd op individuele patiëntgegevens, wat de waarde van de meta-analyse verhoogt.

Besluit

Deze meta-analyse toont aan dat medisch gesuperviseerde fysieke training van patiënten met hartfalen op basis van systolische disfunctie de overleving verbetert.

1. Fagard RH. Physical exercise and coronary artery disease. Acta Cardiol 2002;57:91-100.
2. Pardaens K, Van Cleemput J, Vanhaecke J, Fagard RH. Peak oxygen uptake better predicts outcome than submaximal respiratory data in heart transplant candidates. Circulation 2000;101:1152-7.
3. Oldridge NB, Guyatt GH, Fischer ME, Rimm AA. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experience of randomized clinical trials. JAMA 1988;260:945-50.
4. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92.