Samenvatting

Achtergrond

Bij een acute lage luchtweginfectie is het selecteren van patiënten die baat hebben bij een antibioticum-behandeling de grootste uitdaging voor de huisarts. Terwijl acute bronchitis beschouwd wordt als een zelf-limiterende aandoening die geen antibiotica vereist, wordt het niet voorschrijven van antibiotica bij pneumonie beschouwd als een medische fout. Deze diagnostische studie tracht een model te ontwikkelen om de kans op pneumonie te voorspellen en tevens een groep patiënten te identificeren met een laag risico van pneumonie.

Bestudeerde populatie

In deze studie includeerden 25 huisartsen 246 patiënten met symptomen en tekenen van een acute lage luchtweginfectie. De inclusiecriteria waren: 1) 18 jaar of ouder en 2) een nieuwe (<29 dagen) of toenemende hoest met 3) minstens één van de tekenen: kortademigheid, piepen, thoracale pijn of afwijkingen bij longauscultatie en 4) minstens één van de volgende symptomen: koorts ¡Ý38°C, zweten, hoofdpijn of spierpijn en 5) een diagnose van acute lage luchtweginfectie volgens de huisarts. De exclusiecriteria waren: zwangerschap en borstvoeding, overgevoeligheid voor penicillines of macroliden, behandeling met antibiotica in de voorbije veertien dagen en een ziekenhuisverblijf voor een respiratoire klacht in de voorbije vier weken (1) .

Onderzoeksopzet

In deze cross-sectionele studie registreerden huisartsen de resultaten van een uitgebreide standaardanamnese, klinisch onderzoek en een klinische diagnose: pneumonie versus andere acute lage luchtweginfecties (voor deze studie samengevat als acute bronchitis). De uitvoering en interpretatie van deze tests gebeurden door de huisartsen. Ze werden echter niet getraind om de resultaten te veralgemenen naar de alledaagse huisartspraktijk. Daarnaast werden ESR en CRP bepaald. De diagnostische standaard voor pneumonie was een infiltraat op een radiografie van de thorax volgens twee radiologen (indien geen overeenkomst, werd een derde geraadpleegd) onafhankelijk van elkaar en blind voor de klinische tekenen.

Uitkomstmeting

Naast de klassieke diagnostische uitkomstmaten: sensitiviteit (gevoeligheid) van een test is de proportie van werkelijk zieken in de populatie bij wie een positief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle zieke personen). Een test met een hoge sensitiviteit detecteert een hoge proportie van werkelijk zieke personen. Sensitiviteit = a / a + c">sensitiviteit, specificiteit van een test is de proportie van personen in de populatie die de ziekte niet hebben en bij wie een negatief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle personen die de ziekte niet hebben). Een test met een hoge specificiteit geeft weinig fout-positieve resultaten. Specificiteit = d / b + d.">specificiteit, positieve en negatieve voorspellende waarde van een positieve test (Eng: positive predictive value, PPV) is de kans dat een persoon met een positieve test de ziekte heeft of zal ontwikkelen. De voorspellende waarde van een positieve test wordt berekend door het aantal werkelijk zieke personen met een positieve test (terecht-positief) te delen door het totaal aantal personen met een positieve test. Voorspellende waarde van een positieve test = a / a + b. De voorspellende waarde van een negatieve test (Eng: negative predictive value, NPV) is de kans dat een persoon met een negatieve test de ziekte niet heeft of niet zal ontwikkelen. De voorspellende waarde van een negatieve test wordt berekend door het aantal personen zonder de ziekte en met een negatieve test (terecht-negatief) te delen door het totaal aantal personen met een negatieve test. Voorspellende waarde van een negatieve test = d / c + d">voorspellende waarde (PPV en NPV) werden ook de diagnostische odds ratio’s met 95% betrouwbaarheidsintervallen en voor de laboratoriumtests (ESR en CRP) de ROC-curve geeft aan hoe accuraat een test is: 1 is een perfecte test en 0,5 is een waardeloze test.">area under the curve (AUC) van de ROC-curven berekend. Met logistische regressie werd de onafhankelijke bijdrage van symptomen en tekenen voor de diagnose van pneumonie nagegaan. Het resulterende ‘symptomen en tekenen’-model werd vervolgens aangevuld met de waarde van ESR of CRP bij verschillende afkapwaarden. De diagnostische waarde van de eindmodellen werd gevisualiseerd met ROC-curves en de AUC’s werden berekend en vergeleken.

Resultaten

Slechts 32 patiënten (13%) met een acute lage luchtweginfectie hadden een pneumonie op radiografie (n=243). Symptomen en tekenen zoals kortademigheid, thoracale pijn, koorts (volgens de patiënt), ademhaling >20 per minuut, percussiedemping en crepitaties waren niet discriminerend voor pneumonie. Bij 17 patiënten (8%) werd bij negatieve radiografie (n=211) de klinische diagnose pneumonie gesteld. In slechts één op vier gevallen kwam de klinische diagnose overeen met de radiografische diagnose (n=32). De laboratoriumtests hadden een grotere diagnostische waarde dan de klinische tests (CRP>ESR). Multivariate analyse wees op droge hoest, diarree en temperatuur ³38°C als onafhankelijke voorspellers van pneumonie. Het aanvullen van dit ‘symptomen en tekenen’-model met ESR en CRP gaf steeds een beter voorspellend model (respectievelijk p=0,004 en p<0,001). Op basis van het ‘symptomen en tekenen + CRP’-model (beter dan + ESR, p=0,012) kon een groep patiënten (n=107) worden geïdentificeerd met een laag risico van pneumonie. Een patiënt met maximum één positieve score op de drie items droge hoest, diarree en temperatuur ³38°C, en met een CRP <20 mg/l heeft een nakans is de kans op ziekte na het in rekening nemen van een argument.">nakans van pneumonie van 3% (95% BI 1-8) en een voorkans is de kans op ziekte bij een gegeven persoon vóór het uitvoeren van een bepaalde onderzoekshandeling (observatie, anamnese, klinisch onderzoek of test). Bijvoorbeeld, bij screening is de voorkans gelijk aan de prevalentie van de te onderzoeken aandoening in de algemene bevolking. De voorkans van een patiënt die zijn arts consulteert is gewoonlijk hoger dan de prevalentie in de algemene bevolking, o.a. door de aanwezigheid van klachten en/of symptomen.">voorkans van 13%.

Conclusie van de auteurs

De auteurs menen dat het toepassen van dit model op de studiepopulatie het aantal antibioticavoorschriften reduceert, indien enkel voor voorspelde pneumonie wordt voorgeschreven. Zo zouden minder patiënten met radiografische pneumonie ten onrechte geen antibiotica krijgen.

Financiering

Niet vermeld. De RCT 1 werd gefinancierd door het Onderzoeksinstituut voor Extramurale en Transmurale Gezondheidszorg (ExTra).

Belangenvermenging

Niet vermeld.

Bespreking

Klinische tekenen versus radiografie

Er is zeker nood aan diagnostische hulpmiddelen om huisartsen toe te laten patiënten met een acute lage luchtweginfectie te identificeren die (geen) baat hebben bij een antibioticum. Het kunnen aantonen of uitsluiten van een pneumonie op een radiografie van de thorax levert daartoe duidelijk een waardevolle bijdrage. Hopstaken et al. laten echter zien dat symptomen en tekenen die gewoonlijk worden toegeschreven aan pneumonie niet voldoende sensitief en specifiek zijn om die diagnose te stellen. Uit hun onderzoek blijkt dat een ‘symptomen en tekenen’-model met daarin droge hoest, diarree en temperatuur ³38°C plus ESR >10 mm/u of CRP >10 mg/l, het best en snelst pneumonie voorspelt. Een CRP <20 mg/l is daarentegen bij een patiënt met een laag risico van pneumonie (maximum één positieve score op de drie items droge hoest, diarree en temperatuur ³38°C) waarschijnlijk nuttiger om pneumonie uit te sluiten.

Het gaat om een degelijke diagnostische studie, die een breed spectrum van patiënten met een acute lage luchtweginfectie includeert, van wie sommigen met de diagnose pneumonie. De interpretatie van de bestudeerde tests gebeurde blind voor het testresultaat van de diagnostische standaard en vice versa. Alle patiënten werden onderzocht met de bestudeerde tests en de diagnostische standaard. Hoewel thoraxradiografie geen ideale test is en zeker niet praktisch is bij alle patiënten die zich met een acute lage luchtweginfectie presenteren, is het toch een algemeen aanvaarde diagnostische standaard voor pneumonie.

Waarde van CRP

Dit onderzoek sluit ook goed aan bij eerder diagnostisch onderzoek bij lage luchtweginfecties. Zo blijkt uit systematische reviews dat met anamnese en klinisch onderzoek alleen pneumonie moeilijk te onderscheiden is van acute bronchitis (2,3) .Verder zou CRP-bepaling een aanvullende waarde kunnen hebben bij de diagnostiek van pneumonie (4) . De mogelijke meerwaarde van CRP in de huisartspraktijk ligt dan vooral in het uitsluiten van pneumonie, en op die manier in het optimaliseren van het voorschrijven van antibiotica. Kunnen we het gebruik van (beschikbare, accurate, degelijke en kosteneffectieve) CRP-sneltests (5,6) nu aanbevelen voor de diagnose van pneumonie? Daarvoor dient deze studie eerst te worden herhaald met sneltests om klinisch relevante CRP-waarden te bepalen. Bovendien zou men dan op het moment van de consultatie rekening moeten houden met de symptoomduur. Desalniettemin is de uitslag van de in de studie gebruikte CRP-sneltest, verkregen na vingerprik, na drie minuten bekend. Met dezelfde apparatuur kan zowel HbA1c (vingerprik) als microalbuminurie worden opgespoord.

Deze studie verandert de huidige aanbeveling acute hoest niet (7) :pneumonie uitsluiten bij patiënten met een (lage) luchtweginfectie, die zich presenteren met acute hoest, op basis van anamnese en klinisch onderzoek. Bij afwezigheid van vitale tekenen (temperatuur <37,8°C, pols <100/minuut, ademhaling <20/minuut) wordt de reeds kleine voorkans op pneumonie vijfmaal kleiner 2,3 .Alle vermelde onderzoeksresultaten moeten immers nog worden gevalideerd in een andere dan de onderzochte populatie. Het is bekend dat voordien gezonde volwassenen ook zonder antibiotica van pneumonie (een infiltraat op radiografie van de thorax) genezen (8) . Om het voorschrijven van antibiotica voor te behouden aan die patiënten die er baat bij hebben, is het ten slotte vooral wachten op onderzoek dat huisartsen kan helpen patiënten met lage luchtweginfectie te identificeren die zonder antibiotica een slechte prognose hebben. Tevens is er nood aan onderzoek naar het effect van alternatieve diagnostische strategieën, bijvoorbeeld met of zonder CRP-bepaling, en met relevante uitkomsten.

Aanbeveling voor de praktijk

Uit deze studie blijkt dat het mogelijk is een pneumonie uit te sluiten bij patiënten met acute hoest en een laag risico van een (lage) luchtweginfectie (namelijk maximaal één van de drie criteria droge hoest, diarree of rectale temperatuur ³38°C ) en een CRP-waarde <20 mg/l.

De redactie

Noot: Na de aanschaf van de testapparatuur (ongeveer 800 euro) zullen de kosten ongeveer 3,50 euro per test bedragen (NycoCard® CRP Single Test, Clindia Benelux).

1. Hopstaken R, Nelemans P, Stobberingh E, et al. Is roxithromycin better than amoxicillin in the treatment of acute lower respiratory tract infections in primary care? A double-blind randomized controlled trial. J Fam Pract 2002; 51:329-36.
2. Metlay J, Kapoor W, Fine M. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997;278:1440-5.
3. Zaat J, Stalman W, Assendelft W. Hoort, wie klopt daar? Een systematische literatuurstudie naar de waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij verdenking op een pneumonie. Huisarts Wet 1998;41:461-9.
4. Melbye H. Community pneumonia - more help is needed to diagnose and assess severity. Br J Gen Pract 2002;52:886-8.
5. Dahler Eriksen B, Lassen J, Petersen P, et al. Evaluation of a near-patient test for C-reactive protein used in daily routine in primary healthcare by use of difference plots. Clin Chem 1997;43:2064-75.
6. Dahler Eriksen B, Lauritzen T, Lassen J, et al. Near-patient test for C-reactive protein in general practice: assessment of clinical, organizational, and economic outcomes. Clin Chem 1999;45:478-85.
7. Coenen S, Van Royen P, Van Poeck K, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Acute hoest. Huisarts Nu 2002;31:391-411.
8. Macfarlane J, Holmes W, Gard P, et al. Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax 2001;56:109-14.