Publications précédentes

Nous avons précédemment analysé dans la revue Minerva des publications évaluant l’intérêt de plusieurs médicaments dans le traitement des lithiases urétérales : une méta-analyse de 2004 (1,2) montrant l’intérêt en termes de soulagement de la douleur d’un traitement par AINS versus opioïdes chez des adultes, une méta-analyse de Hollingsworth et al. publiée en 2006 (3,4) montrant l’intérêt d’un antagoniste calcique (nifédipine) ou d’un alpha-bloquant (tamsulosine le plus souvent) pour l’élimination d’une lithiase majoritairement urétérale distale (dernier tiers) (9 études, 693 patients). Hollingsworth et al. soulignaient dans leur conclusion que celle-ci était basée sur des études de petite taille (de 15 à 46 patients par bras d’étude). Une première RCT de Pickard et al. publiée en 2015, de bonne qualité méthodologique, incluant une population suffisante (1167 sujets < 65 ans), ne montrait pas d‘intérêt de l’administration de nifédipine 30 mg ou de tamsulosine 0,4 mg versus placebo pour l’élimination d’une lithiase urétérale de moins de 10 mm (75% ≤ 5 mm) sur maximum 4 semaines de traitement (5,6).  

Nouvelles publications 

En 2016, Hollingsworth et al. publient une mise à jour de leur méta-analyse incluant 55 RCTs (total de 5990 patients) (7) et concluent encore à un bénéfice des alpha-bloquants (tamsulosine principalement), versus placebo, pour l’élimination des lithiases (sur imagerie de contrôle), du moins pour les lithiases distales d’un diamètre > 5 mm (taille moyenne de 5,7 mm dans les études). La seule RCT de bonne qualité méthodologique incluse dans leur méta-analyse est celle de Pickard (5) qui montrait, comme mentionné ci-dessus, une absence d’intérêt pour la tamsulosine en termes de recours à un autre traitement pour éliminer des lithiases de moins de 10 mm (soit un diamètre inférieur à celui généralement décrit dans les autres études).

Raison et al. publient en 2017 () une méta-analyse incluant 67 études (total de 6654 patients) comparant l’intérêt d’un alpha-bloquant versus placebo ou autre traitement pour l’expulsion d’une lithiase urétérale. Leur forest-plot montre l’importante hétérogénéité entre les études (test I² à 75%) en même temps qu’un résultat globalement en faveur des alpha-bloquants : RR en effets aléatoires à 1,49 (avec IC à 95% de 1,38 à 1,61) pour l’expulsion de la lithiase, le bénéfice étant plus net pour les lithiases > 5 mm et n’est significatif que pour les lithiases distales (par manque de puissance pour les (rares) études avec une lithiase au tiers urétéral moyen ?). Les deux études les plus importantes (avec la plus grande précision) sont l’étude de Pickard précitée (5) et l’étude de Furyk et al. (9) : ces deux RCTs ne montrent pas de résultat statistiquement significatif pour le traitement par alpha-bloquants versus placebo pour l’ensemble des lithiases.

Très intéressant aussi est le funnel plot qui suggère un important biais de publication. Un ajustement par la méthode trim and fill pour 21 études manquantes ne remet cependant pas en cause, selon les auteurs, un résultat globalement positif (RR à 1,31 avec IC à 95% de 1,22 à 1,41).

Commentaires 

Il s’agit ici des lithiases urétérales et non de l’ensemble des lithiases urinaires (rénales, urétérales, vésicales).

Pour rappel, la probabilité d’une élimination spontanée d’une lithiase urétérale sur 4 semaines se situe entre 50% et 95% en fonction de sa taille et de sa position (10).

L’utilisation de la tamsulosine dans l’indication élimination d’une lithiase est hors indication enregistrée.

Conclusion 

Cette dernière méta-analyse publiée en 2017, qui inclut un nombre important de (très) petites études aux résultats hétérogènes, montre l’intérêt de la tamsulosine pour l’élimination de lithiases urétérales distales > 5 mm. Ce bénéfice n’est cependant montré dans aucune RCT de bonne qualité méthodologique et aux résultats précis. En Belgique, cette utilisation est hors indication enregistrée.

Pour la pratique 

Les auteurs du NHG-Standaard sur les lithiases urinaires publié en 2016 (11) insistent sur le traitement antalgique en cas de colique néphrétique sur lithiase mais n’abordent pas spécifiquement l’élimination de la lithiase sinon pour déclarer qu’ils « ne recommandent pas la tamsulosine en raison de l’absence de bénéfice clinique pertinent en termes d’expulsion de la lithiase, de douleur, de recours à des analgésiques et de délai d’expulsion de la lithiase ». La méta-analyse ici analysée n’apporte aucun argument valide permettant de remettre cet avis en cause.

Références  

1. Chevalier P. Opioïdes ou AINS dans la colique néphrétique? MinervaF 2006;5(3):47-8.
2. Holdgate A, Pollock T. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ 2004;328:1401. DOI: 10.1136/bmj.38119.581991.55
3. Chevalier P. Traitement médical pour le passage d’une lithiase urétérale. MinervaF 2007;6(3):41-2.
4. Hollingsworth JM, Rogers MA, Kaufman SR, et al. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet 2006;368:1171-9. DOI: 10.1016/S0140-6736(06)69474-9
5. Pickard R, Starr K, MacLennan G, et al. Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic : a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2015;386:341-9. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)60933-3
6. Chevalier P. Tamsulosine et nifédipine : inefficaces pour éliminer une lithiase urétérale. Minerva bref 15/02/2016.
7. Hollingsworth JM, Canales BK, Rogers MA, et al. Alpha blockers for treatment of ureteric stones: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016;355:i6112. DOI: 10.1136/bmj.i6112
8. Raison N, Ahmed K, Brunckhorst O, Dasqupta P. Alpha blockers in the management of ureteric lithiasis: a meta-analysis. Int J Clin Pract 2017;71. DOI: 10.1111/ijcp.12917
9. Furyk JS, Chu K, Banks C, et al. Distal ureteric stones and tamsulosin: a double-blind, placebo-controlled, randomized, multicenter trial. Ann Emerg Med 2016;67:86-95.e2. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2015.06.001
10. Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol 1999;162:688-91. DOI: 10.1097/00005392-199909010-00014
11. NHG-werkgroep Urinesteenlijden. NHG-Standaard Urinesteenlijden (Tweede herziening). Huisarts Wet 2016;59:304.