La metformine est le médicament de premier choix incontesté en cas de diabète de type 2, seul ADO ayant prouvé qu’il réduisait la mortalité cardiovasculaire. Si elle ne permet pas d’équilibrer le métabolisme glucidique, c’était classiquement une sulfonylurée qui était ajoutée. D’autres choix sont cependant possibles : acarbose, insulines, thiazolidinediones, inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines), agonistes de la GLP-1 (exénatide, liraglutide). En cas d’insuffisance du contrôle glycémique sous bithérapie, quel médicament associer, particulièrement en cas d’échec d’une bithérapie metformine + sulfonylurée ? Quelles sont les preuves de l’intérêt relatif de ces différents choix pour une trithérapie du diabète de type 2 ?

Une méta-analyse récemment publiée (1) fait le point sur les données de la littérature examinée dans une méta-analyse en réseau (comparaisons directes et indirectes) avec une méthodologie complexe et correcte. Elle montre que pour les cinq différentes classes citées ci-dessus, versus placebo, une diminution sans différence significative est obtenue pour le critère d’efficacité, l’HbA1c :

Pour le critère prise de poids, des différences significatives sont observées versus placebo sauf pour l’acarbose, favorable (perte de poids) pour les agonistes de la GLP-1, défavorables (prise de poids) pour l’insuline et les glitazones :

Pour le risque d’hypoglycémies sévères, les données sont insuffisantes pour réaliser une méta-analyse. La seule conclusion possible est que l’insuline versus traitement non insulinique double le risque d’épisodes d’hypoglycémie sévère.

Ces données ne permettent pas de recommander un choix universel ; une individualisation de l’option thérapeutique est nécessaire, qui doit tenir compte des éléments ci-dessus mais aussi des autres effets indésirables de ces différents médicaments. Les plus importants parmi ceux-ci ont été récemment rappelés dans Minerva à propos de 2 publications récentes (2-5), notamment pour les gliptines, les médicaments agissant par la voie de l’incrétine (agonistes GLP-1 et gliptines) et les glitazones.

Conclusion

Aucune différence en termes d’efficacité sur l’HbA1c n’est observée entre les différents traitements en ajout possible à l’association metformine-sulfonylurée ; le choix se fera individuellement en tenant compte des effets indésirables potentiels.

Références

1. Gross JL, Kramer CK, Leitao CB, et al, Diabetes and Endocrinology Meta-analysis Group (DEMA). Effect of antihyperglycemic agents added to metformin and a sulfonylurea on glycemic control and weight gain in type 2 diabetes: a network meta-analysis. Ann Intern Med 2011;154:672-9.
2. Chevalier P. Diabète de type 2 mal équilibré : ajouter un inhibiteur de la DPP-4 ? MinervaF 2011;10(6):73-4.
3. Esposito K, Cozzolino D, Bellastella G, et al. Dipeptydil-4 inhibitors and HbA1c target of <7% in type 2 diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Obes Metab 2011;13:594-603.
4. Chevalier P. Efficacité et sécurité des antidiabétiques oraux pour le diabète de type 2 : mise à jour. Minerva online 28/09/2011
5. Bennett WL, Maruthur NM, Singh S, et al. Comparative effectiveness and safety of medications for type 2 diabetes : an update including new drugs and 2-drug combinations. Ann Intern Med 2011;154:602-13.