De werkzaamheid van verschillende therapeutische opties om de evolutie van retinopathie bij type 2-diabetes af te remmen is reeds besproken in Minerva. In de ADVANCE-studie had een intensieve diabetesbehandeling (streefwaarde HbA1c ≤ 6,5%) in vergelijking met gewone zorg geen significant positief effect op de evolutie van de retinopathie (1,2). In de DIRECT-Protect 2-studie had candesartan in vergelijking met placebo geen significant voordeel op de primaire uitkomstmaat, namelijk de progressie van retinopathie van minstens drie graden op de ETDRS-schaal (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Severity Scale) (3,4).

De resultaten van de ACCORD-studie op het cardiovasculaire niveau kwamen ook reeds aan bod in Minerva (2,5,6). In deze studie vergeleek men onder meer een intensieve behandeling van diabetes met rosiglitazon (streefwaarde HbA1c < 6%) met de referentiebehandeling (streefwaarde HbA1c 7,0 tot 7,9%). Omdat in de intensieve behandelingsgroep de mortaliteit steeg in vergelijking met de referentiebehandeling, stopte men voortijdig de studie-arm met intensieve behandeling.

Bij een subgroep van 2 856 patiënten uit deze ACCORD-studie onderzochten Chew et al. het effect van drie behandelingsopties op de progressie van retinopathie (de ACCORD EYE Study) (7). De onderzochte opties waren: intensieve glykemiecontrole versus standaard glykemiebehandeling, simvastatine + fenofibraat versus simvastatine + placebo en intensieve antihypertensieve behandeling versus standaard antihypertensieve behandeling. Net zoals in de DIRECT-Protect 2-studie is de progressie op de ETDRS de primaire uitkomstmaat. In de ACCORD EYE-studie voegt men hieraan de noodzaak voor laserfotocoagulatie of vitrectomie toe, met evaluatie na vier jaar behandeling. Patiënten met retinopathie die eerder een behandeling kregen met laserfotocoagulatie of vitrectomie werden geëxcludeerd. De power die nodig was om de drie therapeutische opties te kunnen vergelijken, was goed berekend (resp. 88%, 91% en 80%). De onderzoekers konden het voorziene aantal te includeren patiënten en het aantal patiënten dat vier jaar moest opgevolgd worden (4 065) niet bereiken omdat één studie-arm van de ACCORD-studie vroegtijdig werd stopgezet.

Bij de glykemiebehandeling (n=2 856) remt een intensieve behandeling beter de retinopathie af dan een standaardbehandeling: gecorrigeerde OR van 0,67 (95% BI van 0,51 tot 0,87; p=0,003). Bij de hypolipidemiërende behandeling (n=1 593) heeft de associatie van fenofibraat met simvastatine een gunstig effect op de retinopathie: gecorrigeerde OR van 0,60 (95% BI van 0,42 tot 0,87; p=0,006). Bij de antihypertensieve behandeling (n=1 263) is er geen enkel significant voordeel op de progressie van retinopathie met een intensieve behandeling: gecorrigeerde OR van 1,23 (95% BI van 0,84 tot 1,79; p=0,29). Geen enkele intensieve behandeling vermindert echter het risico van matig gezichtsverlies (gedefinieerd als verlies in gezichtsscherpte van minstens drie lijnen.

Om de resultaten te beoordelen op hun klinische relevantie, moeten we ze bekijken in het licht van de resultaten op het vlak van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit: de gevaren van een intensieve glykemiecontrole (2), geen bewezen nut van fibraten (8) en een positief effect van een volgehouden goede bloeddrukcontrole bij diabetici (9).

Besluit

De resultaten van deze studie wijzen op een gunstig effect op de evolutie van retinopathie na vier jaar intensieve glykemiecontrole (streefwaarde HbA1c <6%) en intensieve hypolipidemiërende behandeling (toevoeging van fenofibraat aan simvastatine), maar niet na intensieve hypertensiebehandeling (streefwaarde systolische bloeddruk <120 mmHg). We dienen deze resultaten wel te kaderen in het (al dan niet) globale voordeel van de drie behandelingsopties.

Referenties

1. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-72.
2. Chevalier P, Wens J. Intensiteit van glykemiecontrole en cardio- (micro- en macro-)vasculair risico. Minerva 2008;7(7):108-9.
3. Sjølie AK, Klein R, Porta M, et al; DIRECT Programme Study Group. Effect of candesartan on progression and regression of retinopathy in type 2 diabetes (DIRECT-Protect 2): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2008;372:1385-93.
4. Chevalier P. Effect van candesartan op diabetische retinopathie. Minerva 2009;8(8):110-11.
5. Chevalier P, Jandrain B. Cardiovasculair voordeel van intensieve glykemiecontrole? Minerva 2009;8(6):82-3.
6. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-59.
7. Chew EY, Ambrosius WT, Davis MD, et al; ACCORD Study Group; ACCORD Eye Study Group. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. N Engl J Med 2010; 363:233-44.
8. Jun M, Foote C, Lv J, et al. Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2010;375:1875-84.
9. De Cort P. Lange termijn follow-up van strikte bloeddrukcontrole bij patiënten met type 2-diabetes. Minerva 2009;8(6):76-7.