En 2008, nous avons analysé dans la revue Minerva (1) une synthèse méthodique (2) des médicaments pour la prévention des fractures ostéoporotiques chez l’homme et chez la femme. Cette synthèse avec sommations limitées à quelques résultats, présentait d’importantes limites méthodologiques. Pour la prévention des fractures chez la femme avec ostéoporose et haut risque de fracture, les seuls traitements avec preuves solides d’un rapport bénéfices-risques favorable étaient l’alendronate et le risédronate (en association avec du calcium et de la vitamine D). Les preuves restaient limitées pour certains groupes à risque, par exemple les patients présentant une ostéoporose cortisonique ou les hommes avec ostéoporose. Les comparaisons entre médicaments étaient insuffisantes. La probabilité de futures comparaisons directes est très faible.

Pour combler cette lacune, les auteurs d’une nouvelle synthèse méthodique (3) ont rassemblé les preuves disponibles concernant la prévention médicamenteuse des fractures ostéoporotiques chez la femme ménopausée, avec des comparaisons effectuées en méthode statistique indirecte (Bayesian indirect treatment comparison analysis). Les médicaments inclus dans l’analyse sont les bisphosphonates classiques alendronate (N=6), risédronate (N=6), étidronate (N=8), ibandronate (N=4) et zolédronate (N=1), mais aussi le modulateur sélectif des récepteurs aux estrogènes raloxifène (N=1), le ranélate de strontium (N=2), l’hormone parathyroïdienne recombinante tériparatide (N=1) (et l’anticorps monoclonal dénosumab (N=1)). Pour la prévention des fractures vertébrales, tous les médicaments sauf l’étidronate sont significativement efficaces versus placebo. Pour la prévention des fractures non vertébrales, seuls l’alendronate, le risédronate et le zolédronate montrent une efficacité significative versus placebo en analyse bayésienne. En méta-analyse classique, seuls le donésumab, le ranélate de strontium et le tériparatide sont à la limite de l’efficacité significative pour ce critère. Lors des comparaisons mutuelles, aucune différence significative n’est montrée pour les fractures non vertébrales. Pour la prévention des fractures vertébrales, le dénosumab est significativement plus efficace que l’alendronate, le raloxifène, le ranélate de strontium et le risédronate ; le zolédronate est significativement supérieur à l’alendronate, au raloxifène et au risédronate ; le tériparatide est significativement supérieur à l’ibandronate et au raloxifène. Les effets indésirables de ces différents médicaments ne sont pas abordés dans cette synthèse.

Un tel type d’analyse doit, pour être fiable, reposer sur des groupes issus des études qui sont comparables ou des corrections doivent être faites pour des caractéristiques de base importantes telles que l’âge, l’IMC, la densité osseuse, les antécédents de fractures vertébrales, le tabagisme, la durée de la ménopause. D’autres facteurs peuvent influencer les résultats : nombre d’études et de participants par médicament, durée de suivi dans l’étude, distinction entre fracture vertébrale symptomatique ou non. Les auteurs ont fait un effort louable pour corriger pour certaines variables (âge, densité osseuse, antécédents de fractures vertébrales) mais leur analyse n’a pu être complète, faute d’études. En restreignant ce type d’analyse aux 2 médicaments les plus efficaces pour un critère donné, la différence entre ces médicaments disparaît et seules les caractéristiques initiales des différentes populations étudiées peuvent expliquer les différences observées entre les médicaments. La conclusion des auteurs d’une supériorité en efficacité avec la plus grande ampleur d’effet en termes de prévention des fractures non vertébrales et vertébrales pour le tériparatide, le zolédronate et le dénosumab est donc bien bancale. La liste des conflits d’intérêt de certains de ces auteurs est par ailleurs interminable.

Conclusion

Cette synthèse méthodique, avec comparaisons indirectes, évaluant l’efficacité de différents médicaments en termes de prévention des fractures chez la femme ménopausée ne permet pas de conclusion fiable quant à une différence pour l’ampleur de leur effet, en raison de limites méthodologiques.

Références

1. Michiels B. Un premier choix parmi les médicaments en prévention des fractures ostéoporotiques ? MinervaF 2008;7:98-9.
2. MacLean C, Newberry S, Maglione M, et al. Systematic review: comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis. Ann Intern Med 2008;148:197-213.
3. Hopkins RB, Goeree R, Pullenayegum E, et al. The relative efficacy of nine osteoporosis medications for reducing the rate of fractures in post-menopausal women. BMC Musculoskelet Disord 2011;12;209.