Texte publié sous la responsabilité de la rédaction néerlandophone

La revue Minerva a mis plusieurs fois en lumière le rôle du pharmacien au sein de soins de santé intégrés, pour différentes affections telles que l’hypertension (1,2) et l’insuffisance cardiaque (3) et pour la polypharmacie (4).

L’efficacité d’un accompagnement intensif par les pharmaciens des patients souffrant d’un diabète de type 2 était insuffisamment évaluée. Mehuys et coll (5) ont inclus 66 pharmaciens flamands dans leur récente RCT. Chacun d’entre eux avait pour mission de recruter 5 patients traités pour un diabète de type 2 pendant au moins un an avant l’étude. Après randomisation en grappes, 135 patients ont reçu les soins habituels auprès de 31 pharmaciens. Les 35 pharmaciens du groupe intervention étaient chargés de donner à 153 patients, lors de leur visite, une éducation concernant le diabète de type 2 et l’usage correct des antidiabétiques oraux, tout en encourageant l’observance thérapeutique, un style de vie sain et un examen annuel des pieds et des yeux. L’étude s’est déroulée sur 6 mois. Le critère de jugement primaire est le contrôle de la glycémie (glycémie à jeun et HbA1c) après 6 mois.

Après 6 mois, une faible mais significative différence est observée entre les 2 groupes de patients pour l’HbA1c : évolution de 7,7% vers 7,1% (p=0,009) sous intervention et passage de 7,3% à 7,2% sous contrôle (p=0,162) soit une différence de 0,5% (0,1 à 0,9 ; p=0,009). Aucune différence n’est cependant observée pour l’augmentation du nombre de patients atteignant une HbA1c <7% ni pour la diminution moyenne de la glycémie à jeun. Il y a cependant significativement davantage de patients atteignant une glycémie à jeun entre 90 et 130 mg/dl sous intervention (p=0,002). L’observance est, dès le début de l’étude, importante : médiane de 99,7% sous intervention et 94,7% sous contrôle ; ce n’est donc pas un bon paramètre de mesure des différences inter groupes. Comme attendu, les connaissances concernant le diabète et les médicaments ont augmenté sous intervention. Les auteurs ont évalué la persistance des résultats 18 mois après la fin de l’étude. Les résultats à cette échéance sont peu fiables en raison d’une participation limitée à environ la moitié des patients et pharmaciens. Aucune différence n’est observée entre les groupes pour l’HbA1c, mais la glycémie à jeun est inférieure dans le groupe intervention (p=0,046) et a continué à diminuer après la fin de l’étude, contrairement aux chiffres observés dans le groupe contrôle.

Les auteurs illustrent grâce à cette étude le rôle potentiel du pharmacien dans les soins aux patients diabétiques. Il est cependant nécessaire de faire quelques remarques à propos de la méthodologie de cette étude. Les chercheurs ont évalué initialement le nombre de sujets à inclure pour montrer une différence de 0,5% dans l’évolution de l’HbA1c avec une puissance de 80%, mais ils n’ont pas tenu compte de l’effet de grappe. L’observance a été objectivement évaluée au début et en cours d’étude grâce à l’évaluation des dossiers mais à la fin de l’étude son évaluation est uniquement faite par un questionnaire complété par le patient.

Cette étude concernant les soins pharmaceutiques se déroule dans les pharmacies, sans implication directe des médecins généralistes dans son élaboration. Les résultats en sont donc moins robustes. Des critères forts comme les complications microvasculaires ou le pied diabétique sont supérieurs à des critères intermédiaires. Ils doivent retenir notre attention pour de futures études à plus long terme avec tous les travailleurs de la santé. Nous l’avons déjà souligné dans Minerva (6). « Pharmaceutical Care R.I.P.? » Peter Hill a titré ainsi son plus jeune éditorial dans l’International Journal of Pharmacy Practice (7). Il y plaide pour des soins adaptés au patient, en utilisant, non par hasard, le diabète. Les professionnels parlent de diabète de types 1 et 2. Hill par contre distingue diabète théorique et diabète pratique. Le diabète théorique est celui que nous étudions : la pathologie et ses complications. Le diabète pratique concerne diverses émotions, préoccupations et perceptions, déterminantes pour le comportement du patient. Les termes de soins pharmaceutiques sont plus utilisés mais les soins au patient sont mieux identifiables par celui qui nécessite ces soins, sont par définition de caractère interdisciplinaire et attribuent un rôle central au patient.

Conclusion

Cette étude de qualité méthodologique limitée conclut qu’une intervention du pharmacien peut influencer positivement le contrôle glycémique chez des patients avec un diabète de type 2. L’efficacité est cependant faible et pas équivoque. Des études de plus longue durée, évaluant suffisamment le point de vue du patient, sont nécessaires pour montrer la durabilité de telles initiatives.

Références

1. Laekeman G, De Jonghe M, De Cort P. Hypertension : les pharmaciens dans l’engrenage thérapeutique. MinervaF 2010;9(1):1.
2. Laekeman G, De Cort P. Editorial: Le pharmacien et les soins dispensés au patient. MinervaF 2007;6(2):17.
3. Laekeman G. Pharmacien et patient insuffisant cardiaque. MinervaF 2009;8(5):66.
4. Laekeman G. Suivi téléphonique du pharmacien améliorant la survie ? MinervaF 2007;6(5):78-80.
5. Mehuys E, Van Bortel L, De Bolle L, et al. Effectiveness of a community pharmacist intervention in diabetes care: a randomized controlled trial. J Clin Pharm Ther 2011;36:602-13.
6. Laekeman G. Participation des pharmaciens aux soins pour les patients diabétiques. MinervaF 2008;7(7):110-1.
7. Hill P. Pharmaceutical care R.I.P? [Editorial] Int J Pharm Practice 2012;20:2-3.