La version révisée de la recommandation de Domus Medica publié en 2009 concernant l’hypertension artérielle (HTA) (1) préconise comme traitement médicamenteux de première intention un diurétique thiazidique faiblement dosé. Viennent ensuite, en fonction des comorbidités du patient, un médicament inhibiteur du système rénine-angiotensine (inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ou sartan ou inhibiteur de la rénine), un bêta-bloquant, un inhibiteur calcique, un alpha-bloquant ou un antihypertenseur d’action centrale. Cette position fait régulièrement l’objet d’une discussion dans Minerva, où elle est nuancée. Les méta-analyses effectuées antérieurement (2-4) parlaient surtout de la supériorité bien étayée du traitement par un diurétique thiazidique faiblement dosé (5). Nous avons insisté sur les problèmes possibles des bêta-bloquants chez les patients âgés de 60 ans et plus (6-9), et nous avons confirmé que l’association de médicaments faiblement dosés entraîne une diminution de la pression artérielle plus importante que le doublement de la dose d’un seul médicament (10,11). Nous avons aussi discuté le fait qu’il n’y a pas de différence entre les IECA et les sartans quant à leur effet thérapeutique (12,13). Enfin, nous avons exprimé nos doutes quant à la supériorité de l’association d’un IECA et d’un inhibiteur calcique versus un IECA et un thiazide (14,15).

La version révisée de la recommandation de NICE sur l’HTA publiée en 2011 (16) proposait, en cas d’HTA chez des patients âgés de moins de 55 ans, de commencer avec un IECA ou un bêta-bloquant et, chez les patients âgés de plus de 55 ans, avec un inhibiteur calcique ou un diurétique (règle ABCD). L’European Heart (17) affirmait dès 2012 (recommandation de grade I, niveau de preuve A) que les différentes classes d’antihypertenseurs ne différaient pas les unes des autres de manière significative quant à leur effet antihypertenseur et que, par conséquent, pour débuter ou maintenir un traitement antihypertenseur, elles étaient équivalentes.

Il est intéressant de mettre ces affirmations à l’épreuve de la synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration publiée en 2015 (18) qui examine les avantages et les désavantages d’un traitement de première intention avec un médicament inhibiteur du système rénine-angiotensine par rapport aux autres traitements possibles. La recherche dans la littérature s’est faite jusqu’en novembre 2014 et a identifié 42 RCTs (n = 65733 patients, âge moyen : 66 ans), parmi lesquelles 26 avaient une firme pharmaceutique comme promoteur. Seuls les patients avec une HTA primaire nouvellement diagnostiquée ont été inclus. Les investigateurs ont utilisé, pour le diagnostic d’HTA, un seuil inférieur à celui qui est utilisé ordinairement, càd une PA >= 130/85 mmHg. 14 RCTs avaient inclus des patients ayant des antécédents d’AVC ou d’infarctus du myocarde de plus de 6 mois, 12 RCTs des patients atteints de diabète sucré, et 7 RCTs des patients ayant des problèmes rénaux. Différentes formes de biais ont été systématiquement recherchées et, au besoin, des analyses de sensibilité ont été effectuées, mais elles n’ont jamais pu montrer de différence significative entre les résultats.

• Versus thiazides : les résultats montrent que le traitement de première intention avec un médicament inhibiteur du système rénine-angiotensine augmente le risque d’insuffisance cardiaque (InCa) (RR 1,19 avec IC à 95% de 1,07 à 1,31) et d’AVC (RR 1,14 avec IC à 95% de 1,02 à 1,28) ; avec un NNT respectivement de 91 et de 167 (niveau de preuve modéré).

• Versus inhibiteurs calciques : les inhibiteurs du système rénine-angiotensine diminuent le risque d’InCa (RR 0,83 avec IC à 95% de 0,77 à 0,90 ; NNT de 83), mais augmentent le risque d’AVC (RR 1,19 avec IC à 95% de 1,08 à 1,32 ; NNT de 143) (niveau de preuve modéré), l’avantage global penchant néanmoins en faveur des inhibiteurs du système rénine-angiotensine.

• Versus bêta-bloquants : les inhibiteurs du système rénine-angiotensine diminuent le risque d’événements cardiovasculaires (RR 0,88 avec IC à 95% de 0,78 à 0,98 ; NNT de 59), et les AVC (RR 0,75 avec IC à 95% de 0,63 à 0,88 ; NNT de 59) (niveau de preuve de faible qualité). Des études plus approfondies sont indiquées.

• Versus toutes les autres classes d’antihypertenseurs ; une légère différence quant à l’effet antihypertenseur pouvait parfois être observée sans corrélation avec les résultats cliniques. En particulier, il n’y a pas eu de différence significative observée quant à la mortalité globale.

Conclusion

Cette synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration de bonne qualité méthodologique montre qu’en cas d’HTA, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine ne montrent pas de différence significative versus les autres classes d’antihypertenseurs sur la mortalité globale. Les thiazides diminuent le risque d’insuffisance cardiaque et d’accident vasculaire cérébral versus les inhibiteurs du système rénine-angiotensine. Les thiazides faiblement dosés restent donc le traitement de premier choix de l’HTA non compliquée.

Références 

1. De Cort P, Philips H, Govaerts F, Van Royen P. Hypertension. SSMG, dernier mis à jour:1/11/2009.
2. Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 3.
3. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents. A network meta-analysis. JAMA 2003;289:2534-43.
4. The ALLHAT officers and Coordinators. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin- converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. JAMA 2002;288:2981-97.
5. De Cort P. Hypertension non compliquée : les thiazides à faible dose restent un premier choix. Minerva online 27/05/2010.
6. De Cort P. ß-bloquants chez les hypertendus âgés de plus ou de moins de 60 ans. MinervaF 2007;6(4),50-2.
7. Khan N, McAlister FA. Re-examining the efficacy of b-blockers for the treatment of hypertension: a meta-analysis. CMAJ 2006;174:1737-42.
8. De Cort P. Patients hypertendus : bêta-bloquants pour la prévention de l’insuffisance cardiaque ? MinervaF 2009;8(6):82.
9. Bangalore S, Wild D, Parkar S, et al. Beta-blockers for primary prevention of heart failure in patients with hypertension. J Am Coll Cardiol 2008;52:1062-72.
10. De Cort P. Traitement antihypertenseur : monothérapie ou association ? MinervaF 2010;9(9):102-3.
11. Wald DS, Law M, Morris JK, et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11 000 participants from 42 trials. Am J Med 2009;122:290-300.
12. De Cort P. Traitement de l’hypertension : IEC ou sartan ? MinervaF 2010;9(5):58-9.
13. Matchar DB, McCrory DC, Orlando LA, et al. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Ann Intern Med 2008;148:16-29.
14. De Cort P. HTA : inhibiteur calcique plutôt qu’un thiazide en ajout à un IEC ? MinervaF 2010;9(9):104-5.
15. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al; ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorthiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417-28.
16. National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in adults: diagnosis and management. NICE guidelines (CG 127), August 2011.
17. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart J 2012;33:1635-701.
18. Xue H, Lu Z, Tang WL, et al. First-line drugs inhibiting the renin angiotensin system versus other first-line antihypertensive drug classes for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2015, Issue 1.