Contexte

Les aliments ultratransformés sont des aliments qui ont subi une profonde transformation par des procédés industriels complexes. Typiquement, ils sont constitués d’une longue liste d’ingrédients, notamment des sucres, des graisses, du sel et des additifs, tels que des arômes, des parfums et des colorants. Citons par exemple les snacks sucrés et salés, les chips, les confiseries, les boissons rafraîchissantes, les céréales raffinées pour petit-déjeuner, les plats préparés. Plusieurs études ont déjà montré qu’il y avait une association entre la consommation d’aliments ultratransformés et les maladies de civilisation telles que l’obésité (1), le syndrome métabolique (2), les maladies cardiovasculaires (3) et le cancer (4). Une analyse de Minerva a déjà traité d’une étude de cohorte à grande échelle qui tenait compte de bon nombre de facteurs de confusion. Après un suivi d’une durée médiane de 7,1 ans, il s’avère qu’il existe une faible association entre la consommation d’aliments ultratransformés et un taux de mortalité augmenté (5,6). Une autre étude de cohorte à grande échelle, qui a également fait l’objet d’une analyse dans Minerva, a mis en évidence une association statistiquement significative entre la consommation d’aliments ultratransformés et une augmentation de la mortalité (cardiovasculaire) chez les personnes atteintes de diabète de type 2 après un suivi d’une durée médiane de 11,6 ans (7,8). Une synthèse méthodique a également montré une association positive entre une consommation élevée d’aliments ultratransformés et la mortalité (9). Étant donné que, dans la plupart des études, le suivi était limité à une durée médiane de 3,5 ans à 19 ans, il est certainement utile de poursuivre les recherches (10).

Résumé

Population étudiée

• inclusion de participants qui faisaient partie de deux études de cohortes prospectives aux États-Unis : l’étude Nurses Health Study (NHS) menée chez des femmes qui étaient des infirmières et l’étude Health Professionals Follow-up Study (HPFS) menée chez des hommes qui étaient des professionnels de santé 
• critères d’exclusion :
  
  • antécédents médicaux de cancer, de maladie cardiovasculaire, de diabète 
  • apport calorique journalier < 800 ou > 4200 kcal pour les hommes et < 600 ou > 3500 kcal pour les femmes
  • > 70 items sans réponse au questionnaire sur la fréquence des aliments (voir plus loin)
  • données manquantes concernant la consommation d’aliments ultratransformés (voir plus loin).

Protocole d’étude

Étude de cohorte prospective 

• dans les études originales NHS et HPFS, les participants ont rempli un questionnaire sur les données médicales et liées au mode de vie, respectivement en 1976 et 1986 ; un questionnaire sur la fréquence des aliments a également été rempli tous les 4 ans, respectivement à partir de 1984 et de 1986
• les aliments ont été classés suivant le système NOVA de classification des aliments ; les aliments ultratransformés sont répartis en neuf sous-groupes (pain ultra-transformé et céréales pour petit-déjeuner ; graisses, condiments et sauces ; collations sucrées emballées et desserts ; boissons rafraîchissantes sucrées ou artificiellement édulcorées ; plats mixtes prêts à consommer ; plats préparés à base de viande, de volaille, de fruits de mer ; snacks salés emballés ; desserts à base de produits laitiers ; autres (les produits à base de farine complète et l’alcool ne sont pas pris en compte))
• la consommation quotidienne d’aliments ultratransformés est répartie en quatre quartiles : médiane 3 (interquartile 2,5 à 3,4) ; médiane 4,3 (interquartile 4,0 à 4,6) ; médiane 5,5 (interquartile 5,1 à 5,8) ; médiane 7,4 (interquartile 6,7 à 8,6) portions par jour
• le nombre de portions d’aliments ultratransformés consommées quotidiennement a été corrigé pour tenir compte de l’apport calorique total.

Mesure des résultats 

• principal critère de jugement : mortalité globale
• critère de jugement secondaires : mortalité due aux cancers, aux maladies cardiovasculaires, à d’autres causes (dont les maladies respiratoires) et les maladies neurodégénératives
• modèle à risques proportionnels de Cox avec correction pour tenir compte de l’origine ethnique, de l’état civil, de l’activité physique, du BMI, du tabagisme et du nombre de paquets-années, de la consommation d’alcool, de la condition physique, des antécédents familiaux de diabète, d’infarctus et de cancer, de la ménopause et de l’utilisation d’hormones (chez les femmes). 

Résultats 

• après un suivi d’une durée médiane de 34 ans, des données utilisables étaient disponibles pour 74 563 femmes (de l’étude NHS) et 39 501 hommes (de l’étude HPFS) ayant en moyenne entre 64 et 66 ans ; 64 à 70% étaient mariés ; le BMI moyen se situait entre 24,1 et 26,5 kg/m² ; 42 à 55% des participants n’avaient jamais fumé ; environ un participant sur trois avait des antécédents familiaux de cancer (35 à 42%) ou d’infarctus du myocarde (24 à 37%) ou encore de diabète (24 à 30%)
• pour le critère de jugement primaire : les participants dont la consommation d’aliments ultratransformés était la plus élevée (quantité médiane de 7,4 portions/jour) présentaient un risque de mortalité plus élevé de 4% par rapport à ceux dont la consommation d’aliments ultratransformés était la plus faible (quantité médiane de 3 portions/jour) (HR de 1,04 avec IC à 95% de 1,01 à 1,07)
• résultats pour les critères de jugement secondaires : 
  
  • pas d’association statistiquement significative entre la consommation d’aliments ultratransformés et la mortalité par maladies cardiovasculaires (p = 0,14), par cancer (p = 0,08) et par maladies respiratoires (p = 0,06)
  • les participants dont la consommation d’aliments ultratransformés était la plus élevée, par comparaison avec ceux dont elle était la plus faible, présentaient un risque de mortalité par d’autres maladies plus élevé de 9% (HR de 1,09 avec IC à 95% de 1,05 à 1,13) et un risque de mortalité par des maladies neurodégénératives plus élevé de 8% (HR de 1,08 avec IC à 95% de 1,01 à 1,17). 

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent qu’une consommation plus importante d’aliments ultratransformés était associée à une légère augmentation de la mortalité globale due à des causes autres que le cancer et les maladies cardiovasculaires. Les associations variaient selon les sous-groupes d'aliments ultratransformés, les produits prêts à consommer à base de viande, de volaille et de fruits de mer présentant des associations particulièrement fortes avec la mortalité. 

Financement de l’étude

Six subventions des US National Institutes of Health.

Conflits d’intérêt des auteurs

Aucun.

Discussion

Évaluation de la méthodologie

Les points forts de cette étude sont le fait qu’elle est prospective, que la taille de l’échantillon est importante, que la période de suivi est longue et que les mesures sont détaillées, validées et répétées. Un grand nombre de facteurs de confusion sociodémographiques, cliniques et liés au mode de vie ont été pris en compte, ce qui est également un plus. Plusieurs analyses de sensibilité ont été effectuées pour vérifier la robustesse des associations. Mais il y a tout de même quelques faiblesses à mentionner. Par exemple, le questionnaire sur la fréquence des aliments n’a pas été conçu pour classer les aliments en fonction de leur degré de transformation, ce qui pourrait permettre de passer à côté de l'ensemble des aliments ultratransformés. En outre, la classification n’a pas pris en compte les changements dans le degré de transformation des aliments ultratransformés au cours de la longue période de suivi. On ne sait pas exactement dans quelle mesure cette « erreur de classification » a pu biaiser les résultats. Et le système de classification des aliments NOVA lui-même n’est pas non plus irréprochable. Par exemple, les plats préparés et le pain préemballé, tous deux classés comme aliments ultratransformés, peuvent pourtant être des aliments équilibrés du point de vue nutritionnel. C’est en effet ce que laisse penser la disparition de l’association entre les aliments ultratransformés et la mortalité dans une analyse de sensibilité qui tient compte de la qualité nutritionnelle globale. De même, lorsque les produits à base de céréales complètes ont été ajoutés à la catégorie des aliments ultratransformés, l’association s’est affaiblie. Cela peut indiquer que la qualité nutritionnelle globale est plus importante que la différence entre les aliments non transformés, transformés et ultra-transformés.
Dans cette étude, l’apport calorique total et le BMI étaient considérés comme des facteurs de confusion dont il a été tenu compte en effectuant une correction. Toutefois, la question est de savoir si ces variables sont indépendantes des aliments ultratransformés et si elles ne seraient pas des médiateurs, plutôt que des facteurs de confusion. L’étude de Hall et al. soutient cette hypothèse. Dans leur étude croisée randomisée et contrôlée, 20 adultes ont suivi un régime à base d’aliments peu ou pas transformés (APT) à volonté pendant deux semaines et un régime à base d’aliments ultratransformés (AUT) à volonté pendant deux semaines. En moyenne, les participants ont consommé 500 kcal/jour de plus pendant le régime AUT que pendant le régime APT, ce qui a entraîné une prise de poids de 0,9 kg pendant le régime AUT et une perte de poids de 0,9 kg pendant le régime APT (11). Ainsi, la correction pour tenir compte de l’apport énergétique et du BMI peut conduire à une sous-estimation de l’effet réel des aliments ultratransformés sur la santé. Cela expliquerait également l’absence d’association entre les aliments ultratransformés et la mortalité cardiovasculaire dans cette étude. 

Évaluation des résultats

Cette étude montre que les aliments ultratransformés entraînent une augmentation du risque de mortalité globale après une durée de suivi médiane de 34 ans. Un effet négatif se rencontrerait essentiellement avec les produits ultratransformés à base de viande, de poisson et de volaille et les boissons rafraîchissantes sucrées ou artificiellement édulcorées. Ceci est en accord avec une précédente étude (13). 
Cette augmentation de la mortalité s’expliquerait principalement par d’autres causes non spécifiées et par les maladies neurodégénératives, et non par les décès dus aux maladies cardiovasculaires et au cancer. De précédentes recherches ont toutefois montré que les aliments ultratransformés augmentaient le risque de mortalité, de maladies cardiovasculaires et de cancer (2-4,12). Selon les chercheurs, ces différences peuvent s’expliquer en partie par l’exclusion de l’alcool et du tabac de l’analyse (car il a été suffisamment démontré que ces substances ont un effet négatif sur la santé). Les analyses de sensibilité ont montré un renforcement des associations suite à la réintroduction de la consommation d’alcool en tant qu’aliment ultra-transformé dans l’analyse et suite à l’abandon du tabagisme et du nombre de paquets-années en tant que facteurs de confusion. 
Mais ces différences peuvent aussi s’expliquer par les différences régionales, la méthodologie utilisée, la population et la période de suivi. Ainsi, la composition des aliments ultratransformés est très variable selon les régions. Les résultats de cette étude américaine ne sont donc pas aisément transposables à notre contexte. Enfin, le groupe de participants était principalement composé de professionnels de la santé et d’une population majoritairement blanche non hispanique ; les résultats ne sont donc pas facilement extrapolables. 

Que disent les guides de pratique clinique ?

Le triangle nutritionnel recommande de consommer le moins possible d’aliments ultratransformés parce que, dans leur ensemble, ils ne contribuent pas à une alimentation saine et respectueuse de l’environnement (13,14). 

Conclusion de Minerva

Cette étude de cohorte prospective à grande échelle, menée aux États-Unis, principalement auprès de professionnels de la santé, en prenant en compte de très nombreux facteurs de confusion, montre, après un suivi d’une durée médiane de 34 ans, une faible association entre la consommation la plus élevée (quantité médiane de 7,4 portions/jour) d’aliments ultratransformés et la mortalité par rapport à ceux dont la consommation était la plus faible (quantité médiane de 3 portions/jour). L’association s’est estompée lorsque la qualité nutritionnelle globale a été prise en compte. L’association était la plus forte avec les produits ultratransformés à base de viande, de poisson et de volaille, ainsi qu’avec les boissons rafraîchissantes additionnées d’édulcorants. Aucune association avec la mortalité cardiovasculaire ou par cancer n’a pu être montrée. 

Références 

1.  Moradi S., Entezari MH, Mohammadi H, et al. Ultra-processed food consumption and adult obesity risk: a systematic review and dose-response meta-analysis. Crit Rev Food Sci Nutr 2023;63:249-60. 
2. Costa de Miranda R, Rauber F, Levy RB. Impact of ultra-processed food consumption on metabolic health. Curr Opin Lipidol 2021;32:24-37. DOI: 10.1097/MOL.0000000000000728
3. Pagliai G, Dinu M, Madarena MP, et al. Consumption of ultra-processed foods and health status: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr 2021;125:308-18. DOI: 10.1017/S0007114520002688
4. Chang K, Gunter MJ, Rauber F, et al. Ultra-processed food consumption, cancer risk and cancer mortality: a large-scale prospective analysis within the UK Biobank. EClinicalMedicine 2023;56:101840. DOI: 10.1016/j.eclinm.2023.101840
5. Matthys C. Le risque de décès est-il augmenté avec la consommation d’aliments ultra-transformés ? Minerva Analyse 15/10/2019.
6. Schnabel L, Kesse-Guyot E, Allès B, et al. Association between ultraprocessed food consumption and risk of mortality among middle-aged adults in France. JAMA Intern Med 2019:179:490-8. DOI: 10.1001/jamainternmed.2018.7289
7. Joossens S. Y a-t-il un rapport entre la consommation d’aliments ultratransformés et la mortalité chez les patients atteints de diabète de type 2 ? MinervaF 2024;23(6):114-7. 
8. Bonaccio M, Di Castelnuovo A, Costanzo S, et al; Moli-sani Study Investigators. Ultraprocessed food consumption is associated with all-cause and cardiovascular mortality in participants with type 2 diabetes independent of diet quality: a prospective observational cohort study. Am J Clin Nutr 2023;118:627-36. DOI: 10.1016/j.ajcnut.2023.07.004
9. Chen X, Zhang Z, Yang H, et al. Consumption of ultra-processed foods and health outcomes: a systematic review of epidemiological studies. Nutr J 2020;19:86. DOI: 10.1186/s12937-020-00604-1
10. Fang Z, Rossato SL, Hang D, et al. Association of ultra-processed food consumption with all cause and cause specific mortality: population based cohort study. BMJ 2024;385:e078476. DOI: 10.1136/bmj-2023-078476
11. Hall KD, Ayuketah A, Brychta R, et al. Ultra-processed diets cause excess calorie intake and weight gain: an inpatient randomized controlled trial of ad libitum food intake. Cell Metab 2019;30:67-77.e3. DOI: 10.1016/j.cmet.2019.05.008
12. Vitale M, Costabile G, Testa R, et al. Ultra-processed foods and human health: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Adv Nutr 2024;15:100121. DOI: 10.1016/j.advnut.2023.09.009
13. Jonckheere J, Neven L. Implications of food processing: the role of ultra processed foods in a healthy and sustainable diet. Vlaams Instituut Gezond leven 2020. Available from: https://www.gezondleven.be/files/voeding/Pdf-report-UPF-website.pdf
14. (Ultra)bewerkte-voeding. Vlaams Instituut Gezond leven 2020. URL: https://www.gezondleven.be/themas/voeding/ultrabewerkte-voeding