De herziene versie van de Domus Medica aanbeveling hypertensie (1) (2009) stelt als eerste keuze medicamenteuze behandeling van ongecompliceerde hypertensie in de eerste lijn een laag gedoseerd thiazide diureticum voorop. Afhankelijk van de co-morbiditeit van de patiënt volgt daarna een RAS (renine-angiotensine-systeem)-inhibitor (RAS-I) (een angiotensineconversie-enzyminhibitor (ACE-I) of een sartaan of een renine-inhibitor), een bèta-blokker, een calciumantagonist, een alfa-blokker of een centraalwerkend antihypertensivum. Deze stelling is regelmatig besproken en genuanceerd in Minerva. Vooral de goed onderbouwde superioriteit van een behandeling met een laag gedoseerd thiazide diureticum kwam in oudere meta-analysen ter sprake (2-5). We wezen ook op de mogelijke problemen van bèta-blokkers bij 60-plussers (6-9), bevestigden dat een combinatie van laag gedoseerde middelen meer bloeddrukverlaging geeft dan een dosisverdubbeling van één product (10,11) en dat er geen verschil is van therapeutisch effect tussen ACE-inhibitoren en sartanen (12,13). Ten slotte uitten we onze twijfel dat de combinatie van een ACE-I met een calciumantagonist beter is dan de combinatie van een ACE-I met een thiazide (14,15).

De herziene versie van de NICE-richtlijn hypertensie (2011) stelt voor om in geval van hypertensie bij patiënten jonger dan 55 jaar te starten met een ACE-I of een bèta-blokker en bij patiënten ouder dan 55 jaar met een calciumantagonist of een diureticum (de ABCD-regel) (16). De European Heart (17) stelt (graad van aanbeveling I, niveau van evidentie A) dat alle klassen van antihypertensiva niet significant van elkaar verschillen wat betreft hun bloeddrukverlagend effect en dat ze dus allen evenwaardig zijn voor de initiatie of het bestendigen van een antihypertensieve behandeling.

Het is interessant om deze nieuwe inzichten te toetsen aan de recente review van de Cochrane Collaboration (18) die de voor- en nadelen bekijkt van een startbehandeling met een RAS-I ten opzichte van andere startbehandelingen. De zoektocht in de literatuur liep tot november 2014 en vond 42 RCT’s (n=65 733 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 66 jaar) waarvan er 26 door een firma gesponsord waren. Men includeerde alleen nieuwe primaire hypertensiepatiënten en ‘om gemakkelijker te kunnen rekruteren’ hanteerden de onderzoekers een lagere drempel dan gebruikelijk voor de diagnose van hypertensie: BD >=130/85 mmHg. Patiënten met een voorgeschiedenis van CVA of hartinfarct meer dan 6 maanden eerder waren in 14 studies aanwezig, 12 studies includeerden patiënten met diabetes mellitus en 7 patiënten met nierproblemen. Men zocht systematisch naar verschillende vormen van bias en indien nodig werden er sensitiviteitsanalyses uitgevoerd die nooit een significant verschil in de resultaten konden aantonen. Met matige evidentie toonde men aan dat een startbehandeling met thiazide meer hartfalen en beroerte voorkwam dan RAS-I (RR resp. 1,19 (95% BI van 1,07 tot 1,31) en 1.14 (95% BI van 1,02 tot 1,28); NNT resp. 91 en 167). Met RAS-I voorkwam men meer hartfalen dan met calciumantagonisten (RR 0.83 (95% BI van 0,77 tot 0,90); NNT 83) maar minder beroertes (RR 1,19 (95% BI van 1,08 tot 1,32); NNT 143). Het verschil in afname van hartfalen was weliswaar groter dan het verschil in afname van beroertes. Tot slot reduceerden RAS-I beter dan bèta-blokkers het geheel van alle cardiovasculaire gebeurtenissen en specifiek beroertes (RR resp. 0,88 (95% BI van 0,78 tot 0,98) en 0,75 (95% BI van 0,63 tot 0,88); NNT 59 en 59). De evidentie hiervan wordt echter lager ingeschat en verder onderzoek is aangewezen. Een lichte ongelijkheid in bloeddrukverlagend effect had geen invloed op de resultaten.

Besluit

Deze review van de Cochrane Collaboration toont aan dat een startbehandeling met een renine-angiotensine-systeem-inhibitor (RAS-I) minder sterk blijkt te zijn dan een startbehandeling met thiazide om hartfalen en fatale en niet-fatale beroerte te voorkomen bij hypertensiepatiënten. Laaggedoseerde thiaziden blijven dus eerste keuze voor de behandeling van ongecompliceerde hypertensie.

Referenties 

1. De Cort P, Christiaens T, Philips H, et al. Hypertensie. Domus Medica. Laatste update: 1/11/2009.
2. Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2009, issue 3.
3. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents. A network meta-analysis. JAMA 2003;289:2534-43.
4. The ALLHAT officers and Coordinators. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin- converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. JAMA 2002;288:2981-97.
5. De Cort P. Laaggedoseerde thiaziden blijven eerste keuze bij ongecompliceerde hypertensie. Minerva online 27/05/2010.
6. De Cort P. ß-blokkers bij hypertensiepatiënten jonger of ouder dan 60 jaar. Minerva 2007;6(3),36-8.
7. Khan N, McAlister FA. Re-examining the efficacy of b-blockers for the treatment of hypertension: a meta-analysis. CMAJ 2006;174:1737-42.
8. De Cort P. ß-blokkers in de primaire preventie van hartfalen bij patiënten met hypertensie. Minerva 2009;8(5):70.
9. Bangalore S, Wild D, Parkar S, et al. Beta-blockers for primary prevention of heart failure in patients with hypertension. J Am Coll Cardiol 2008;52:1062-72.
10. De Cort P. Combinatie- of monotherapie voor de behandeling van hypertensie? Minerva 2010;9(8):86-7.
11. Wald DS, Law M, Morris JK, et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11 000 participants from 42 trials. Am J Med 2009;122:290-300.
12. De Cort P. ACE-inhibitoren of sartranen voor de behandeling van hypertensie? Minerva 2010;9(4):42-3.
13. Matchar DB, McCrory DC, Orlando LA, et al. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Ann Intern Med 2008;148:16-29.
14. De Cort P. ACE-inhibitoren combineren met calciumantagonisten in plaats van met thiaziden voor de behandeling van hypertensie? Minerva 2010;9(8):88-9.
15. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al; ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorthiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417-28.
16. National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in adults: diagnosis and management. NICE guidelines (CG 127) August 2011.
17. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart J 2012;33:1635-701.
18. Xue H, Lu Z, Tang WL, et al. First-line drugs inhibiting the renin angiotensin system versus other first-line antihypertensive drug classes for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2015, Issue 1.