Achtergrond

Zelfbeschadiging wordt gedefinieerd als elke vorm van  opzettelijke (zoals zichzelf snijden, verhangen, van een hoogte springen, …) of niet-fatale zelfvergiftiging (zoals een overdosis geneesmiddelen innemen) en dit los van de motivatie of de intentie om zichzelf te doden. De life-time prevalentie wordt geschat op 6,4% (1). Als we kijken naar de cijfers van opzettelijke zelfverwonding zonder de intentie om zichzelf van het leven te benemen (zoals krassen, snijden, branden) worden life-time prevalenties van 18% gevonden (2). Binnen een termijn van één jaar na een eerste incident rapporteert men een herval van 5 tot 15% (3). Zelfbeschadiging gaat bij adolescenten gepaard met een toename in mortaliteit (viermaal hoger dan verwacht) en zelfmoord (tienmaal hoger dan verwacht) (4). Naast genetische, biologische, sociale, omgevings- en demografische factoren, persoonlijkheidsfactoren en psychiatrische morbiditeit (vooral depressie) (5) spelen ook familiale factoren zoals hechtingsproblemen, weinig zorg van en communicatieproblemen met de ouders, blootstelling aan seksueel en psychologisch misbruik een oorzakelijke rol (6). Daarnaast reageren ouders vaak op een sterk veroordelende manier op zelfbeschadiging van hun kinderen (7). Vandaar dat er voldoende elementen zijn om familietherapie als behandeling voor zelfbeschadiging bij jongeren voor te stellen.

Samenvatting

Methodologie

Bestudeerde populatie

• 832 jongeren tussen 11 en 17 jaar oud (gemiddelde leeftijd: 14 jaar) die na minstens 2 episodes van zelfbeschadiging door de huisarts of het ziekenhuis zijn doorgestuurd naar een van de 40 deelnemende Child and Adolescent Mental Health Services (CAMHS) in de UK
• bijkomende inclusiecriteria: duidelijke verklaring door de jongere dat het ging om zelfbeschadiging in geval van een overdosis drugs of alcohol; samenleven met een mantelzorger
• exclusiecriteria: ernstig suïciderisico, lopend onderzoek bij de kinder- en jeugdbescherming, zwangerschap, geen behandeling in een CAMHS mogelijk, reeds in behandeling in een CAMHS, verblijf in een tehuis voor crisisopvang, matige tot ernstige leerproblemen, binnen een periode van zes maanden vóór de start van de studie betrokken bij een andere studie, deelname van zus/broer aan de studie of zus/broer kreeg reeds familietherapie in een CAMHS, jongere en mantelzorger zijn onvoldoende het Engels machtig.

Onderzoeksopzet

Pragmatische multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie met 2 onderzoeksgroepen:

• familietherapie (n=415): gedurende 6 maanden krijgen jongeren en hun familie een maandelijkse sessie van ongeveer anderhalf uur familietherapie door gekwalificeerde en ervaren systeemtherapeuten; deze laatste kregen een gestandaardiseerde training (onder andere met rollenspelen) en werkten met 3 of 4 samen in een team dat verantwoordelijk was voor meerdere CAMHS; in plaats van louter te zoeken naar oorzaken voor het gestelde gedrag ging men samen met de jongere en zijn familie op zoek naar een ‘andere manier van respons’ op onderliggende problemen  
• usual care (n=417): jongeren krijgen een individuele en/of familiegeoriënteerde behandeling die rekening houdt met de aanbevelingen van NICE, uitgevoerd in een CAMHS door verschillende hulpverleners met een verschillende theoretische achtergrond.

Uitkomstmeting

• primaire uitkomstmaat: verschil tussen beide groepen in aantal nieuwe episodes van zelfbeschadiging leidend tot een bezoek aan het ziekenhuis na 18 maanden; uitgedrukt in Cox’s proportional hazard ratio en gecontroleerd voor verschillende co-variabelen
• secundaire uitkomstmaten: meerdere vragenlijsten die peilen naar gedragsproblemen (zoals 'SDQ' (Strenghts and Difficulties Questionnaire)), familiaal functioneren (zoals FAD (McMaster Family Assessment Device); levenskwaliteit, depressie en suïcidaliteit (zie uitgebreide lijst in de tabel)
• kosteneffectiviteit
• intention-to-treat-analyse.

Tabel. Secundaire uitkomstmaten.

Resultaten

• primaire uitkomstmaat: na 18 maanden was het aantal ziekenhuisbezoeken wegens een nieuwe episode van zelfbeschadiging statistisch niet significant verschillend tussen beide groepen (28,4% in de familietherapiegroep versus 24,7% in de usual care groep; HR 1,14 (95% BI van 0,87 tot 1,49; p = 0,33)
• secundaire uitkomstmaten:
  • op de SDQ-vragenlijst zag men met familietherapie in vergelijking met usual care een statistisch significante verbetering in prosociaal gedrag zowel na 12 als na 18 maanden (p=0,0064 en p=0,0337), alsook een statistisch significante vermindering van emotionele problemen (p=0,0166 en p=0,0218), problemen met leeftijdsgenoten (p=0,0366 en p=0,0092) en internaliserende problemen (p=0,0111 en p=0,0074); er was een statistisch significante vermindering van gedragsproblemen en externaliserende problemen (p=0,0499 en p=0,0446) na 18 maanden
  • met familietherapie zag men na 12 maanden een statistisch significante verbetering in het uitvoeren van gezinstaken op de FAD-vragenlijst
  • na 12 maanden was er statistisch significant minder suïcidale ideatie in de groep met familietherapie (p=0,0242) maar dit effect verdween na 18 maanden
• kosteneffectiviteit: wanneer men rekening hield met de QALY ’s zowel van de jongeren als van de mantelzorgers was familietherapie kosteneffectiever dan usual care
• geen verschil in ongewenste effecten.

Besluit van de auteurs

De auteurs besluiten dat familietherapie in vergelijking met usual care het aantal nieuwe episodes van zelfbeschadiging niet vermindert bij adolescenten die zijn doorverwezen naar een CAMHS wegens een episode van zelfbeschadiging en voordien minstens één episode van zelfbeschadiging doormaakten. Er bestaat enige evidentie dat familietherapie zelfbeschadiging vermindert wanneer zorgverleners familiale problemen rapporteerden. Wanneer jongeren zelf moeilijkheden met de expressie van emotie rapporteerden, bleek familietherapie niet effectiever te zijn dan usual care. Er was geen evidentie dat familietherapie kosteneffectief is wanneer men alleen de gezondheidsvoordelen van deelnemers binnen beschouwing neemt, maar mogelijk wel kosteneffectief is wanneer men ook de gezondheidsvoordelen van hulpverleners in rekening brengt. Familietherapie had een significante positieve impact op globale emotionele en gedragsproblemen na 12 en 18 maanden.

Financiering van de studie

National Institute for Health Research, Health Technology Assessment (HTA) Programme.

 Belangenconflicten van de auteurs

4 auteurs verklaren lid of consultant te zijn van HTA of NHS.

Bespreking

Methodologische beschouwingen

Deze pragmatische studie is methodologisch correct opgezet. Als enig inclusiecriterium met betrekking tot zelfbeschadiging gold minstens één voorafgaande episode van zelfbeschadiging. De auteurs opteerden niet voor het duidelijke onderscheid tussen opzettelijke zelfverwonding en suïcidepoging, zoals beschreven in sectie 3 van de nieuwe DSM 5-criteria. Bovendien is het niet duidelijk waarop het inclusiecriterium van minstens twee doorgemaakte episodes van zelfbeschadiging gebaseerd is. De randomisering verliep op een correcte manier met stratificatie naar CAMHS, geslacht, leeftijd (11-14 of 15-17-jarigen), accommodatie (thuis met ouders/voogden of jeugdinstelling), aantal voorafgaande episodes van zelfbeschadiging (2 of ≥3), type zelfbeschadiging (zelfvergiftiging, zelfverwonding of combinatie). Gezien de aard van de interventie konden deelnemers en therapeuten niet geblindeerd worden. De onderzoekers zelf waren wel geblindeerd wat de kans op informatiebias verkleint. De keuze van het aantal ziekenhuisopnames na zelfbeschadiging als primaire uitkomstmaat is omwille van de objectiveerbaarheid verdedigbaar maar is anderzijds toch ook beperkend. Jongeren die zich na zelfbeschadiging niet aanmelden in het ziekenhuis, worden op die manier immers uitgesloten. Een verschil in reductie van zelf gerapporteerde verwondingen had wellicht een beter beeld geschetst van de effectiviteit van beide behandelingen. Als secundaire uitkomstmaten koos men voor een ruim arsenaal van door de deelnemers zelf ingevulde vragenlijsten. Ruim de helft van deze vragenlijsten ging verloren tijdens de follow-up, waardoor we zeer voorzichtig moeten zijn bij de interpretatie van de secundaire uitkomstmaten. Door het tekort aan zelf gerapporteerde gegevens is het evenmin mogelijk om te achterhalen in hoeverre een door familietherapie mogelijke toename van de bespreekbaarheid van zelfbeschadiging binnen het gezin en van de wil om professionele hulp te zoeken als confounder de primaire uitkomstmaat beïnvloed hebben. De keuze voor een follow up van 6 tot 18 maanden is zeer terecht. Het is immers mogelijk dat een kortdurende psychotherapeutische behandeling het meeste effect vertoont post en 1 maand na stopzetting van behandeling en daarna uitdooft.    

Interpretatie van de resultaten

Deze studie is de tot op heden de eerste en enige die de effectiviteit en efficiëntie van familietherapie onderzoekt bij jongeren die zichzelf beschadigen. Familietherapie leidde niet tot een statistisch significante vermindering van het aantal ziekenhuisopnames wegens zelfbeschadiging. Misschien was het in deze studie niet mogelijk om nog een effect van familietherapie aan te tonen in vergelijking met een kwaliteitsvolle usual care die rekening hield met de bestaande NICE-aanbevelingen en in een bestaande gespecialiseerde zorgstructuur (CAMHS) plaatsvond. Bovendien bleek dat 21% van de usual care groep ook psychotherapie vanuit een familietherapeutisch kader kreeg aangeboden. De resultaten waren echter niet anders wanneer men hiermee in een aparte analyse rekening hield. De lengte van familietherapie (8-10 sessies) was verschillend van de gemiddelde lengte van usual care, een belangrijke co-variabele die men mee in rekening had moeten brengen. In een moderator analyse stelde men ook vast dat bij adolescenten die het moeilijk vonden om te praten over hun gevoelens het risico op zelfbeschadiging groter was in de familietherapiegroep. Anderzijds stelde men ook vast dat families die zwakker scoorden op familiaal functioneren wat betreft affectieve betrokkenheid (waarbij men meer naar elkaar luisterde) het risico op zelfbeschadiging lager was in de familietherapiegroep. Dit laatste gaat in tegen een andere studie die net suggereerde dat goed functionerende families net voordeel hadden bij familietherapie (8). Dat illustreert de complexiteit van het probleem en vraagt mogelijk naar een aangepaste vorm van familietherapie afhankelijk van de context.

Besluit van Minerva

Deze goed opgezette pragmatische RCT kon niet aantonen dat gestandaardiseerde familietherapie effectiever is dan usual care voor de behandeling van jongeren met minstens twee episodes van zelfbeschadiging in een gespecialiseerde zorgstructuur in het Verenigd Koninkrijk.

Voor de praktijk

NICE pleit voor voldoende training van gezondheidswerkers die in contact komen met personen die zichzelf beschadigen. Zowel in de eerste lijn als in de tweede lijn moeten alle personen die zich wegens zelfbeschadiging aanmelden psychosociaal gescreend worden na toediening van de noodzakelijke lichamelijke zorgen. Onderliggende psychologische, psychiatrische (depressie en suïcidegedrag) en sociale factoren moeten worden nagevraagd om het risico op een volgende episode van zelfbeschadiging in te schatten. Op basis hiervan moet een gepaste therapie opgestart worden (9). Dit vraagt om een goed georganiseerd zorgbeleid met voldoende samenwerking tussen de verschillende types zorgorganisaties en -verleners die verder gaat dan een ad-hocsamenwerking rond een individuele patiënt (10). De hoger beschreven studie kon niet aantonen dat gestructureerde familietherapie beter is dan usual care in een gespecialiseerde en gecentraliseerde zorgstructuur in het Verenigd Koninkrijk. Indien jongeren aangeven vlot over emoties te kunnen praten of wanneer een mantelzorger aangeeft dat er familiale problemen zijn, zou familietherapie wel overwogen kunnen worden.

Referenties  

1. Geulayov G, Casey D, McDonald KC, et al. Incidence of suicide, hospital-presenting non-fatal self-harm, and community-occurring non-fatal self-harm in adolescents in England (the iceberg model of self-harm): a retrospective study. Lancet Psychiatry 2018;5:167-74. DOI: 10.1016/S2215-0366(17)30478-9
2. Swannell SV, Martin GE, Page A, et al. Prevalence of nonsuicidal self-injury in nonclinical samples: systematic review, meta-analysis and meta-regression. Suicide Life Threat Behav 2014;44:273-303. DOI: 10.1111/sltb.12070
3. Bridge JA, Goldstein TR, Brent DA. Adolescent suicide and suicidal behavior. J Child Psychol Psychiatry 2006;47:372-94. DOI: 10.1111/j.1469-7610.2006.01615.x
4. Hawton K, Harriss L. Deliberate self-harm in young people: characteristics and subsequent mortality in a 20-year cohort of patients presenting to hospital. J Clin Psychiatry 2007;68:1574-83. DOI: 10.4088/JCP.v68n1017
5. Beautrais AL. Risk factors for suicide and attempted suicide among young people. Aust N Z J Psychiatry 2000;34:420-36. DOI: 10.1080/j.1440-1614.2000.00691.x
6. Wagner BM, Silverman MA, Martin CE. Family factors in youth suicidal behaviors. Am Behav Sci 2003;46:1171-91. DOI: 10.1177/0002764202250661
7. Fortune S, Cottrell D, Fife S. Family factors associated with adolescent self-harm: a narrative review. J Fam Ther 2016;38:226-56. DOI: 10.1111/1467-6427.12119
8. Hampson RB, Beavers WR. Measuring family therapy outcome in a clinical setting: families that do better or do worse in therapy. Fam Process 1996;35:347-61. DOI: 10.1111/j.1545-5300.1996.00347.x
9. National Institute for Health and Care Excellence. Self-harm in over 8s: short-term management and prevention of recurrence. NICE Clinical guideline [CG16] Published date: 28 July 2004.
10. Deboutte D, Smet M, Walraven V, et al. Spoedeisende  psychiatrische  hulp  voor  kinderen  en  adolescenten.  Health  Services  Research  (HSR).  Brussel:  Federaal  Kenniscentrum  voor de Gezondheidszorg (KCE). 2010.KCE Reports 135A. D/2010/10.273/49.