Une synthèse classique (avec comparaisons directes) de l’efficacité des antidépresseurs de seconde génération, réalisée par Gartlehner et coll. pour l’AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) (1), concluait en 2007 à l’absence de différence substantielle au point de vue efficacité et efficience entre antidépresseurs de seconde génération, à l’absence de différence au point de vue qualité de vie et à des données contradictoires quant à la rapidité d’action (sauf pour la mirtazapine) dans le traitement des troubles dépressifs.

En 2009, une autre synthèse des RCTs réalisée par le groupe MANGA (Multiple Meta-Analyses of New Generation Antidepressants) (2) recourait à des comparaisons directes et indirectes, sans inclure les RCTs versus placebo cependant, incluant 117 RCTs (25 928 patients). Elle présentait de nombreuses limites méthodologiques que nous avons soulignées lors de son analyse dans Minerva (3). Les auteurs de cette méta-analyse concluent que des différences cliniquement importantes existent entre les antidépresseurs communément prescrits tant pour l’efficacité que pour la tolérance, en faveur de l’escitalopram et de la sertraline. La sertraline est, selon eux, le meilleur choix pour initier le traitement d’une dépression modérée à sévère chez un adulte en raison de sa plus-value au point de vue de l’ensemble bénéfices, tolérance et coût.

En utilisant une approche semblable à celle du groupe MANGA, Gartlehner et coll. ont mis leur synthèse de 2007 à jour, fin 2011 (4). Ils analysent, suivant une méthodologie rigoureuse, en comparaisons directes et indirectes (méthode Bayésienne), les RCTs sur une période d’au moins 6 semaines, plus les études d’observation incluant au moins 1 000 patients sur une durée d’au moins 12 semaines. Ils incluent ainsi 118 RCTs de comparaison directe parmi un total de 234 études de qualité bonne ou acceptable concernant les ISRS, les IRSN (desvenlafaxine, duloxétine et venlafaxine) et les antidépresseurs de deuxième génération bupropion, néfazodone et trazodone. Ils soulignent que les populations incluses dans les études sont fort sélectionnées, avec biais de publication possible pour certaines comparaisons. Sans pouvoir exclure formellement de petites différences lors de comparaisons mixtes (directes + indirectes), ils concluent à l’absence de preuves permettant de recommander un antidépresseur de seconde génération en particulier sur base d’une différence en efficacité ou utilité, aussi bien pour un traitement aigu que prolongé ou maintenu. Ils concluent que les antidépresseurs de deuxième génération provoquent, en général, des effets indésirables similaires, mais avec une fréquence spécifique pour certains d’entre eux différente pour certains médicaments. Ainsi, davantage d’effets indésirables avec arrêts de traitement sont observés avec la duloxétine et la venlafaxine qu’avec les ISRS. Les données sont insuffisantes pour faire une différence entre ces différents antidépresseurs en termes d’effets indésirables sérieux sauf pour les troubles sexuels : moins avec le bupropion, davantage avec la paroxétine, mais les différences ne sont pas toujours statistiquement significatives. Un risque suicidaire accru sous ISRS est identifié chez les enfants et les patients âgés de 18 à 24 ans mais pas chez ceux > 24 ans.

Les auteurs soulignent que si l’efficacité des antidépresseurs de seconde génération est similaire, des différences au point de vue rapidité d’action (peut-être pour la mirtazapine), effets indésirables, qualité de vie peuvent influencer le choix d’un médicament particulier.

Conclusion

Contrairement à une précédente méta-analyse, celle-ci, de bonne qualité méthodologique, n’apporte pas de preuve d’une plus-value d’un antidépresseur de deuxième génération versus un autre en termes d’efficacité et de sécurité.

Références

1. Gartlehner G, Hansen RA, Thieda P, et al. Comparative effectiveness of second-generation antidepressants in the pharmacologic treatment of adult depression. Comparative Effectiveness Review No. 7. (Prepared by RTI International-University of North Carolina Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-02-0016.) Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. January 2007. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK43023/pdf/TOC.pdf
2. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2009;373:746-58.
3. Chevalier P. Nouveaux antidépresseurs : un meilleur choix ? MinervaF 2009;8(10):138-9.
4. Gartlehner G, Hansen RA, Morgan LC, et al. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressant,ts for treating major depressive disorder: an updated meta-analysis. Ann Intern Med 2011;155:772-85.