Comme nous l’avons précédemment mentionné dans la revue Minerva (,2), un test D-dimères négatif (< 250 ng/ml mesurées par test ELISA 3 semaines après l’arrêt du traitement anticoagulant) permet de prédire un risque faible de récidive d’une thromboembolie veineuse (TEV). Des facteurs prédictifs de récidive plus précis ont été recherchés : aucun n’a été identifié pour les hommes, mais plusieurs (dont un taux de D-dimères ≥ 250 ng/ml pendant le traitement par warfarine) ont été identifiés chez la femme (3,4).

Il restait à évaluer plus précisément le risque de récidive d’une première TEV non provoquée lors de l’arrêt effectif d’un traitement anticoagulant en cas de test d-dimères négatif à l’arrêt du traitement après confirmation de ce test négatif.

Kearon et al. (5) ont inclus 410 patients âgés de maximum 75 ans (moyenne de 51 (ET 14) ans), dont 56% d’hommes, 27% de femmes sans traitement estrogénique et 17% de femmes sous estrogènes lors de la première TEV (mais arrêtés ensuite), après une moyenne de 5 mois (3 à 7) d’un traitement anticoagulant par warfarine. 378 ont eu 2 tests D-dimères à un mois d’intervalle. En cas de deuxième test positif, un traitement anticoagulant était represcrit (n = 57 soit 15% des patients dans l’étude).

L’incidence de récidive de TEV parmi les 321 patients ayant eu les 2 tests D-dimères négatifs est (sur un suivi moyen de 2,2 ans) de 6,7% par année-patient (avec IC à 95% de 4,8% à 9,0%) pour l’ensemble de la population, mais plus élevée chez les hommes (9,7% avec IC à 95% de 6,7% à 13,7%) que chez les femmes sans estrogénothérapie (5,4% avec IC à 95% de 2,5% à 10,2%) ou que chez les femmes avec estrogénothérapie lors de la première TEV mais stoppée ensuite (0,0% avec IC à 95% de 0,0 à 3,0%), avec p = 0,001 pour les comparaisons entre les 3 groupes. La limite de récidive acceptée est fixée à 7% par année-patient, ce qui correspond à l’incidence de rechute observée chez des patients avec TEV provoquée par un risque non chirurgical réversible et n’indiquant pas (sur consensus d’experts) de poursuivre un traitement anticoagulant indéfiniment.

Les auteurs soulignent que les résultats ne peuvent être extrapolés que pour les tests D-dimères utilisés dans cette étude (Clearview Simplify assay (Alere) avec résultat immédiat + ou –, non quantifié). Ils concluent que le risque de récidive n’est pas suffisamment bas chez les hommes pour justifier un arrêt du traitement anticoagulant mais peut être considéré comme suffisamment bas pour un arrêt de traitement chez la femme.

Le test D-dimères utilisé représente la principale limite dans l’interprétation de ces données : pas de données chiffrées des résultats pour ce test alors que nous savons que les seuils de D-dimères doivent être adaptés selon l’âge, la spécificité diminuant de manière importante en fonction de l’âge (6,7). L’autre limite est l’incidence de récidive jugée « acceptable » de 7% sur consensus d’experts. NICE propose depuis 2012 (8) de discuter avec chaque patient la balance bénéfice-risque entre le risque de récidive et le risque hémorragique lié à la prolongation de l’AVK. Cette étude ne remet pas cette proposition en question.

Conclusion

Cette étude montre qu’un test de D-dimères rapide et binaire, s’il se révèle négatif et est confirmé comme tel un mois plus tard, pourrait justifier l’arrêt d’un traitement anticoagulant après une période de 3 à 7 mois chez la femme mais non chez l’homme en cas de TEV non provoquée. Cependant, le seuil d’incidence de récidive «  acceptable » est consensuel et une décision partagée de prolongation ou d’arrêt de l’anticoagulation, suivant le risque de récidive et le risque hémorragique, nous semble plus appropriée.

Références 

1. De Jonghe M, Roland M. Les D-dimères pour déterminer le risque de récidive d'une thromboembolie veineuse. MinervaF 2005;4(4):56-8.
2. Eichinger S, Minar E, Bialonczyk C, et al. D-dimer levels and risk of recurrent venous thromboembolism. JAMA 2003;290:1071-4.
3. De Jonghe M. Durée de l’anticoagulothérapie. MinervaF 2009;8(5):66.
4. Rodger MA, Kahn SR, Wells PS, et al. Identifying unprovoked thromboembolism patients at low risk for recurrence who can discontinue anticoagulant therapy. CMAJ 2008;179:417-26.
5. Kearon C, Spencer FA, O'Keeffe D, et al; D-dimer Optimal Duration Study Investigators. D-dimer testing to select patients with a first unprovoked venous thromboembolism who can stop anticoagulant therapy: a cohort study. Ann Intern Med 2015;162:27-34.
6. Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, et al. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f2492.
7. La rédaction Minerva. D-dimères : seuils en fonction de l’âge : fiables ? Minerva online 15/04/2014.
8. National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. NICE guidelines [CG144], June 2012.