Résumé

Contexte

• neuroleptiques et troubles du comportement : preuves d’une faible efficacité (1)
• prescription fréquente de neuroleptiques chez les résidents de maisons de repos et de soins déments
• guides de pratique récents : interventions psychologiques et contextuelles en premier choix pour les troubles du comportement et médicaments à arrêter en cas d’absence de symptômes durant trois mois consécutifs (2).

Population étudiée

• 12 maisons de soins au R.-U. avec au moins 25% des résidents sous neuroleptiques
• 349 personnes ; âge médian de 82 ans, 60% d’hommes
• environ 50% sous neuroleptiques ; 54% sous autre psycholeptique.

Protocole d’étude

• étude avec randomisation par grappes, contrôlée
• dans chaque institution, psychiatre avisant les médecins traitants de diminuer progressivement les psycholeptiques chez leurs patients déments asymptomatiques durant 3 mois
• intervention (6 maisons de repos, 181 résidents) : formation et soutien du personnel en techniques psychosociales et dans une prise en charge de troubles du comportement, 2 fois par semaine, durant 10 mois
• groupe contrôle (6 maisons de repos, 168 résidents) : pas d’intervention
• stratification initiale selon la région et le recours à des neuroleptiques.

Mesure des résultats

• critère de jugement primaire : nombre de sujets sous neuroleptique et dose moyenne administrée après 12 mois
• critères secondaires : agitation, qualité de vie, nombre de patients consommant d’autres médicaments psychotropes, effets indésirables (y compris chutes documentées), incidents d’agression du personnel ou d’autres résidents
• en aveugle et en analyse en intention de traiter.

Résultats

• après 12 mois : nombre de sujets sous neuroleptique 23,0% si intervention versus 42,1% sans intervention
• diminution moyenne des neuroleptiques : 19,1% (IC à 95% de 0,5 à 37,7; p=0,04)
• dose moyenne de neuroleptique administrée : pas de différence significative
• pas de différence significative pour : prise d’autres psychotropes, agitation, comportement agressif, nombre de chutes, qualité de vie.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que des soins individualisés et que de bonnes méthodes de travail  chez des résidents atteints de démence et présentant des troubles du comportement constituent une alternative efficace au recours à des neuroleptiques.

Financement : bourse de l’Alzheimer’s Society, financée par le Community Fund

Conflits d’intérêt : deux auteurs déclarent avoir reçu des indemnisations des firmes Janssen, Bristol-Myers Squibb et AstraZeneca.

Discussion

Considérations sur la méthodologie

Les auteurs utilisent un protocole de randomisation par grappes. L’absence d’efficacité significative de l’intervention sur les critères secondaires est justifiée, pour les auteurs, par les problèmes liés à une modification de la culture des soins au sein d’une maison de repos, ce qui ne permet pas, dans une recherche à aussi petite échelle, de mettre un effet en évidence. Cette explication manque de clarté. Il est regrettable que la qualité de vie des patients et du personnel soit utilisée comme critère de jugement secondaire et non primaire. A souligner aussi, l’absence de mention par les auteurs d’une augmentation pourtant observée après douze mois d’une augmentation du recours à d’autres psycholeptiques : dans le groupe contrôle de 53% à 57% et dans le groupe intervention, de 54% à 63%.

Autres études

Trois autres études apportent un complément d’information. La première montre une absence d’aggravation des troubles du comportement après un arrêt progressif des neuroleptiques chez des patients déments (3). Une deuxième prouve l’intérêt d’une intervention comportementale (4). La troisième (5) observe que le sevrage progressif en neuroleptiques a peu de retentissement sur le comportement, sur les symptômes psychiatriques ou sur la qualité de vie. Ces études ont une valeur limitée, proposant une période brève de sevrage, avec insu inadéquat et variabilité pour les critères de jugement (6).

Pour la pratique

La question d’une applicabilité en Belgique est quasi académique. Les patients avec affection psychotique sont exclus de l’étude et le suivi médicamenteux est assuré par le psychiatre. Mowat souligne l’ambivalence des médecins entre la crainte que son patient ne manifeste une poussée d’agressivité et le risque des effets indésirables des neuroleptiques chez les personnes âgées (parkinsonisme, troubles moteurs, risque accru de chute, augmentation de risque d’un incident cardio-vasculaire, régression cognitive). La plupart des études montrent qu’un sevrage en neuroleptiques est possible chez des personnes âgées démentes avec un risque minime d’une recrudescence des troubles du comportement. Il est important, à ce point de vue, de s’enquérir de précédents troubles du comportement chez ces patients (6). Minerva a déjà plaidé pour une diminution (progressive) des neuroleptiques chez la plupart des patients, déments ou non (7,8). Une enquête belge récente montre, une fois encore, combien le recours à des psycholeptiques (e.a. des neuroleptiques) est répandu dans les Maisons de Repos et de Soins (9). Les médecins traitants et les Médecins Coordinateurs et Conseillers devraient franchir le pas : sevrage systématique des neuroleptiques dans les MRS. L’emploi du Formulaire MRS (10) est, entre autres, recommandé, tout comme une formation des infirmières.

Conclusion de Minerva

Cette étude montre qu’une formation et un soutien du personnel de maison de repos constituent une aide dans le sevrage des neuroleptiques chez les résidents atteints de démence. D’autres études ont montré la faisabilité de cette démarche dans la pratique ainsi qu’une réduction consécutive des effets indésirables. 

Références

1. Sink KM, Holden KF, Yaffe K. Pharmacological treatment of neuropsychia-tric symptoms of dementia: a review of the evidence. JAMA 2005;293:596-608.
2. Howard R, Ballard C, O’Brien J, Burns A; UK and Ireland Group for Optimization of Mana-gement in dementia. Guidelines for the management of agitation in dementia. Int J Ger Psy-chiatr 2001;16:714-7.
3. Rovner BW, Steele CD, Shmuely DS, Folstein MF. A randomized trial of dementia care in nursing homes. J Am Geriatr Soc 1996;44:7-13.
4. Cohen-Mansfield J, Werner P. Management of verbally disruptive beha-viors in nursing home residents. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1997;52:M369-77.
5. Ballard C, O’Brien J, James I, et al. Quality of life for people with dementia living in resi-dential and nursing home care: the impact of performance on activities of daily living, behavi-oral and psychological symptoms, language skills, and psychotropic drugs. Int Psychogeriatr 2001;13:93-106.
6. Mowat D. Withdrawing neuroleptic treatment from people with dementia, does not result in a significant change to their behaviour, psychiatric symptoms or quality of life. Evid Based Ment Health 2007;5:111.
7. De Meyere M. Les habits neufs de l’empereur. MinervaF 2002;1(1):15-16.
8. Thapa PB, Meador KG, Gideon P. Effects of antipsychotic withdrawal in elderly nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1994;42:280-6.
9. Vander Stichele R, Van de Voorde C, Elseviers M, et al. Geneesmiddelengebruik in de Belgische rust-en verzorgingstehuizen. KCE reports, vol. 47 A. Brussel: KCE, 2006.
10. Formulaire MRS 2007. Projekt Farmaka, Centre Académique de Médecine Générale UCL, Werkgroep Huisartsenformularium OCMW-Gent. http://www.formularium.be