Voor gelokaliseerde prostaatkanker (T1-2NxM0) bestaan er verschillende behandelopties waaronder radicale prostatectomie, radiotherapie, actieve opvolging (behandeling bij ziekteprogressie) en watchful waiting (behandeling bij ontstaan van klachten). In een recente duiding kwamen we tot het besluit dat deze twee laatste behandelingsopties vaak door elkaar worden gebruikt (1).

De gerandomiseerde SPCG-4 studie toonde aan dat een afwachtend beleid in vergelijking met prostatectomie op lange termijn (15 jaar) een toename van de prostaatkanker gerelateerde en de totale mortaliteit voor gevolg heeft bij mannen jonger dan 65 jaar met een matig tot goed gedifferentieerde kanker, gediagnosticeerd op basis van klinische symptomen (2,3). We kunnen ons dan ook afvragen wat de winst is van prostatectomie bij door PSA-screening gedetecteerde tumoren waarvan meer dan de helft een laag risico vertoont.

Tussen 1994 en 2002 includeerde de multicenter Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT) 731 Amerikaanse mannen jonger dan 75 jaar (gemiddelde leeftijd 67 jaar) met een via PSA-screening gelokaliseerde prostaatkanker en een levensverwachting van minstens 10 jaar (4). De mediane PSA bedroeg 7,8 ng/mL, bij 50% was er geen palpabele tumor, 52% had een Gleasonscore <7 en 34% bevond zich in de categorie met laag risico (PSA ≤10 ng/mL, Gleasonscore <7, stadium <T2bNxM0). De deelnemers werden gerandomiseerd in een groep met afwachtend beleid en een groep met onmiddellijke radicale prostatectomie. Selectiebias is niet uitgesloten want van de meer dan 5 000 potentiële kandidaten nam slechts 15% deel aan de studie. Misschien hadden de rekruteringsproblemen te maken met de psychologische stress bij het uitstellen van een potentieel curatieve therapie wanneer de histologische diagnose van een tumor gesteld werd. Tussen beide groepen was er 10 tot 20% cross-over wat zou kunnen leiden tot een onderschatting van het resultaat in de intention to treat analyse.

Na een mediane opvolging van 10 jaar was er globaal geen verschil in prostaatkankerspecifieke en totale mortaliteit tussen beide groepen. De resultaten werden niet beïnvloed door leeftijd en Gleasonscore. Bij PSA >10 ng/mL zag men wel een significant lagere totale en kankerspecifieke mortaliteit met prostatectomie. Dit resultaat vertaalde zich in een significant lagere mortaliteit in de intermediaire risicogroep en een significant lagere kankerspecifieke mortaliteit in de hoog risico groep. In de laag risico groep zag men een niet-significante toename van mortaliteit. Botmetastasen kwamen voor bij 4,7% van de patiënten na prostatectomie versus bij 10,6% na afwachtende houding (p<0,001), maar dit voordeel gold echter niet voor de laag risico groep. Prostatectomie ging na 2 jaar gepaard met significant meer erectiele dysfunctie (81 vs 44%) en incontinentie (17 vs 6%).

Deze studie toont dus aan dat een onmiddellijke radicale prostatectomie niet aangewezen is bij laag risico tumoren. De resultaten bevestigen de besluiten van eerdere Minervabesprekingen over dit onderwerp (5,6). Vandaar dat bij laag risico tumoren actieve opvolging (regelmatige PSA controles en periodisch herhalen van biopsieën met behandeling bij significante PSA-stijging of Gleason-score ≥7) wordt voorgesteld. Actieve opvolging heeft als doel om actieve therapie te vermijden of uit te stellen, zonder de kans op een potentieel curatieve therapie te mislopen. Verder onderzoek naar het effect van actieve opvolging versus prostatectomie is hierbij zeker nodig.

Besluit Minerva

Deze studie toont aan dat prostatectomie bij gelokaliseerde laag risico prostaatkanker die vooral door PSA screening werd gedetecteerd, niet leidt tot een daling van de totale of de prostaatkankerspecifieke mortaliteit. Een afwachtende houding bij een gelokaliseerd, laag risico prostaatcarcinoom is dus een aanvaardbare optie waarbij peri- en postoperatieve complicaties van prostatectomie vermeden kunnen worden.

Referenties

1. Leunckens I. Wat is de plaats van actieve opvolging bij gelokaliseerde prostaatkanker? Minerva 2012;11(9):114-5.
2. Chevalier P. Radicale prostatectomie versus een afwachtend beleid (conservatieve behandeling). Minerva online 28/1/2012.
3. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, et al; SPCG-4 Investigators. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2011;364:1708-17.
4. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al.; Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT) Study Group. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 2012;367:203-13.
5. Van Poppel H. De behandeling van prostaatkanker. Minerva 1999;28(5):208-11.
6. Chevalier P. Prostaatkanker: conservatieve of onmiddellijke behandeling. Minerva online 28/1/2011.