Texte sous la responsabilité de la rédaction francophone

Nous avons déjà abordé plusieurs fois dans la revue Minerva l’aide au sevrage tabagique. Nous avons insisté sur l’importance du counselling (1), sur l’intérêt d’une spirométrie déterminant l’âge pulmonaire (2), sur les limites de l’aide apportée par certains médicaments tels que le bupropion (3), la varénicline (4) et la cytisine (4,5) en insistant sur le fait que le traitement médicamenteux de premier choix pour le sevrage tabagique reste les substituts nicotiniques (5,6).

Qu’en est-il durant la grossesse ? Un soutien comportemental est une aide prouvée efficace avec diminution du risque de prématurité, amélioration du poids de naissance (7). Le bupropion et la varénicline pourraient être tératogènes et n’ont donc pas été évalués dans cette situation. Pour les substituts nicotiniques, parfois conseillés, nous ne disposons pas d’études suffisamment importantes et la méta-analyse de la Cochrane Collaboration (8) des petites études réalisées ne permettait pas de conclure à leur efficacité en cas de grossesse (RR d’abstinence de 1,63 avec IC à 95% de 0,85 à 3,14 ; I² = 45%, 5 RCTs, 695 sujets), contrairement à leur efficacité en général (RR de 1,58 avec IC à 95% de 1,50 à 1,66, I²=24%, 132 RCTs, 40 000 participants) (9), toujours dans le cadre d’un counselling.

Les résultats d’une RCT incluant 1 050 femmes fumeuses enceintes de 12 à 24 semaines ont été publiés au début 2012 (10). 521 femmes reçoivent une substitution nicotinique par patch (15 mg par 16 heures) et 529 des patchs placebo également pour 4 semaines. Toutes bénéficient d’un support comportemental standardisé (entretien initial avec accord d’arrêt dans les 2 semaines, session le jour de l’arrêt, 3 jours après et 4 semaines après). En cas d’arrêt du tabac (vérifié par test CO), une deuxième série de patchs est fournie pour 4 semaines. Le critère primaire est l’abstinence tabagique depuis le jour d’arrêt jusqu’à l’accouchement (vérifié par test CO ou cotinine salivaire). Il n’y a pas de différence significative entre les 2 groupes pour ce critère : 9,4 et 7,6% soit un OR non ajusté de 1,26 avec IC à 95% de 0,82 à 1,96. Le problème majeur de cette étude est la très faible observance du traitement : 7,2% seulement des femmes attribuées au traitement par patch nicotinique l’ont appliqué pendant plus d’un mois, versus 2,8% sous placebo. Les problèmes liés à la grossesse et lors de l’accouchement sont semblables dans les deux bras. La trop faible observance incitent les auteurs à conclure à un manque de preuves de la sécurité de ce traitement durant la grossesse. La clairance de la nicotine et de la cotinine étant augmentées durant la grossesse, une dose substitutive plus forte pourrait être plus efficace en termes d’arrêt… mais avec une sécurité à vérifier.

Conclusion de Minerva

Cette RCT incluant un nombre important de femmes enceintes mais avec une très faible observance ne permet pas de montrer ni l’efficacité ni la sécurité de l’ajout d’une substitution nicotinique (patchs) à une aide comportementale chez des femmes enceintes de 12 à 24 semaines en termes d’arrêt du tabac jusqu’à l’accouchement. Une aide comportementale reste le premier choix pour un arrêt du tabac très important et bénéfique en cas de grossesse.

Références

1. Boudrez H. Efficacité d’un counselling téléphonique pour l’arrêt du tabac. MinervaF 2010;9(1):12-3.
2. Vandevoorde J. Pratiquer une spirométrie pour influencer l’arrêt tabagique ? MinervaF 2008;7(10):154-5.
3. De Sutter A. Traitement prolongé avec du bupropion après arrêt du tabagisme? MinervaF 2002;1(9):26-7.
4. De Sutter A. Varénicline et cytisine pour arrêter de fumer. MinervaF 2007;6(8):120-1.
5. De Cort P. Cytisine pour arrêter de fumer ? Minerva online 28/04/2012.
6. Laekeman G.; Chevalier P. Poly- plutôt que monothérapie médicamenteuse pour l’arrêt du tabac ? Minerva online 24/11/2010.
7. Lumley J, Chamberlain C, Dowswell T, et al. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 3.
8. Coleman T, Chamberlain C, Cooper S, Leonardi-Bee J. Efficacy and safety of nicotine replacement therapy for smoking cessation in pregnancy: systematic review and meta-analysis. Addiction 2011;106:52-61.
9. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008, Issue 1.
10. Coleman T, Cooper S, Thornton JG, et al; for the Smoking, Nicotine, and Pregnancy (SNAP) trial team. A randomized trial of nicotine-replacement therapy patches in pregnancy. N Engl J Med 2012;366:808-18.