Nous avons précédemment analysé dans Minerva (1) une méta-analyse des traitements non chirurgicaux de l’incontinence urinaire chez la femme. Cette étude montrait l’intérêt d’exercices musculaires du plancher pelvien et vésicaux, de l’oxybutynine et de la toltérodine et une aggravation sous traitement hormonal oral. Elle montrait des résultats discordants pour des exercices musculaires du plancher pelvien avec ou sans biofeedback, une injection péri urétrale de substances, des dispositifs médicaux. Aucun bénéfice n’était observé pour des stimulations électriques ni pour des médicaments adrénergiques ni pour la duloxétine.

La limite de cette méta-analyse est qu’elle incluait des études concernant l’incontinence par impériosité, à l’effort, mixte, dans des rapports variables selon les études. Des conclusions claires pour la pratique restaient difficiles.

Rappelons la nécessité d’établir un diagnostic correct d’incontinence à l’effort versus incontinence sur instabilité vésicale ; nous avons analysé dans Minerva (2) une publication proposant un questionnaire pour le diagnostic différentiel entre incontinence par impériosité et incontinence à l’effort (3). Pour le traitement de l’incontinence à l’effort, nous avons commenté (4) une RCT qui ne montrait pas l’intérêt d’ajouter une électrostimulation du plancher pelvien à un training comportemental (5). Nous recommandions comme traitement une prise en charge progressive, débutant par des exercices musculaires du plancher pelvien avec l'aide d'un guide de self help ou d'instructions précises, suivis d’un programme avec accompagnement par des professionnels.

Une évaluation britannique récente des technologies (Health Technology Assessment - HTA)  (6), de bonne qualité, refait une synthèse des traitements non chirurgicaux spécifiquement dans l’incontinence à l’effort en même temps qu’une enquête auprès de 188 femmes pour identifier le retentissement de cette incontinence sur leur vie. Les résultats comparés (directement ou indirectement) des 88 RCTs ou quasi RCTs incluses (9 721 patientes) montrent une efficacité de l’ensemble des traitements évalués (exercices musculaires du plancher pelvien (EMPP), biofeedback (BFB), stimulation électrique (SE), exercices vésicaux (EV), cônes vaginaux (CV), inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), associations diverses de ces traitements, versus absence de traitement. Les plus efficaces sont les EMPP plus intensifs, c’est-à-dire avec davantage de séances de supervision ou d’entretiens avec des professionnels de santé (OR 10,7 ; ICrédibilité de 5,03 à 26,2) ou associés au BFB (OR 12,3 ; ICréd 5,35 à 32,7). Si les IRSN montrent, en moyenne, une efficacité en termes d’amélioration ou de guérison, leurs effets indésirables entraînent souvent leur abandon.

Les résultats d’une analyse coût-efficacité sont d’interprétation plus difficile, dépendant du maintien de l’efficacité constatée à court terme. 

Conclusion

Les exercices du plancher pelvien, éventuellement associés à un biofeedback, restent le premier choix pour le traitement de l’incontinence à l’effort chez la femme ; une évaluation coût-efficacité reste difficile.

Références

1. Chevalier P. Incontinence urinaire chez la femme : traitements non chirurgicaux. MinervaF 2008;7(8):118-9.
2. Chevalier P. Questionnaire pour le diagnostic d’incontinence par impériosité ou à l’effort chez la femme. MinervaF 2007;6(4):55-7.
3. Brown JS, Bradley CS, Subak LL, et al; Diagnostic Aspects of Incontinence Study (DAISy) Research Group. The sensitivity and specificity of a simple test to distinguish between urge and stress urinary incontinence. Ann Intern Med 2006;144:715-23.
4. Lagro-Janssen T. Electro-stimulation du plancher pelvien dans l'incontinence à l’effort. MinervaF 2004;3(6):95-7.
5. Goode PS, Burgio KL, Locher JL, et al. Effect of behavioral training with or without pelvic floor electrical stimulation on stress incontinence in women. JAMA 2003;290:345-52.
6. Imamura M, Abrams P, Bain C, et al. Systematic review and economic modelling of the effectiveness and cost-effectiveness of non-surgical treatments for women with stress urinary incontinence. Health Technology Assess 2010;14:1-118.