Contexte

La lombalgie chez l’adulte a une prévalence tellement importante dans la population que même si la grande majorité de ces lombalgies se résolvent spontanément après une à deux semaines (1), la petite proportion qui a tendance à se chroniciser (2) engendre des incapacités importantes en durée et en intensité et un coût substantiel pour les soins de santé, l’assurance maladie et le fond des maladies professionnelles (3). Minerva s’est déjà intéressé aux nombreuses interventions proposées dans les lombalgies chroniques, révélant la complexité du problème et l’absence de solution simple et unique (4-25). Un dépistage précoce des patients à risque de chronicisation par un questionnaire simple et standardisé (STarT Back Tool = SBT) (26) portant autant sur les aspects psychosociaux que physiques suivi d’une prise en charge ciblée semble néanmoins montrer un certain bénéfice sur la douleur et la fonction à court terme par rapport aux soins usuels. Aucune revue systématique avec méta-analyse n’avait jusqu’à présent été réalisée pour analyser les bénéfices à plus long terme de ce type d’intervention.

 

Résumé

 

Synthèse méthodique et méta-analyse

 

Sources consultées

• deux auteurs ont effectué une revue systématique de littérature (méthode PRISMA) à partir des bases de données : CINAHL, MEDLINE, Pedro, EMBASE, PsycINFO, Cochrane Register for Controlled Trials et Web of Science.

 

Etudes sélectionnées

• critères d’inclusion : les études ont été incluses si elles concernaient des adultes > 18 ans avec diagnostic de lombalgie, quelle qu’en soit la durée, avec ou sans symptôme radiculaire, et qu’un dépistage par l’outil SBT et un traitement ciblé en fonction du risque leur avaient été proposés
• critère d’exclusion : les études portant sur des patients avec grossesse ou red flag (syndrome de la queue de cheval, fracture vertébrale récente, cancer) n’ont pas été considérées
• in fine, 8 études incluant un total de 6842 patients ont été sélectionnées, dont 4 essais cliniques randomisés.

 

Mesure des résultats

• critères de jugement primaires : intensité de la douleur (évaluée par échelle visuelle analogique ou par cotation numérique) et le degré d’incapacité fonctionnelle (évalué par échelle de Roland-Morris) (27)
• critères de jugement secondaires : le catastrophisme, l’évitements par peur et croyance par rapport aux activités physiques, la qualité de vie évaluée par The 5-dimensional EuroQol (EQ-5D), la perception globale du changement dans la lombalgie, le nombre de séances de traitement par kinésithérapie, le recours aux ressources de soins de santé, l’absentéisme au travail dû à la lombalgie, la satisfaction par rapport aux soins reçus et les effets secondaires
• lorsque cela était possible dans la méta-analyse, les résultats sous forme de données continues ont été analysés par différence moyenne standardisée
• les deux auteurs ont évalué de façon indépendante le risque de biais via l’outil de la Cochrane Collaboration ; l’hétérogénéité des études a été statistiquement évaluée (calcul du Chi2 et du I2) ; les niveaux de preuve ont été évalués par l’outil GRADE.

 

Résultats

• pour les critères de jugement primaires : concernant la douleur, une méta-analyse a pu être réalisée à partir de 3 RCTs, permettant de pooler les résultats de 2460 patients

 

	Critère de jugement	Hétérogénéité taille d’effet p value	Différence moyenne [avec IC à 95%]	Nombres de participants (Essais)	Niveau de preuve (GRADE)
Follow-up 3 à 6 mois	Différence dans l’intensité de la douleur, tout participant	I2 = 22% z = 3,6 p = 0,0003	0,46 [0,21 à 0,71]	2460 (3 essais)	modéré
	Différence dans la douleur, groupe à bas risque	I2 = 49% z = 0,56 p = 0,60	-0,13 [-0,61 à 0,35]	737 (3 essais)	modéré
	Différence dans la douleur, groupe à moyen risque	I2 = 4% z = 3,46 p = 0,0005	0, 57 [0,25 à 0,89]	1131 (3 essais)	modéré
	Différence dans la douleur, groupe à haut risque	I2 = 0% z = 2,48 p = 0,01	0,59 [0,12 à 1,06]	629 (3 essais)	modéré
	Différence dans le degré d’incapacité, tout participant	I2 = 59% z = 2,11 p = 0,03	0,71 [0,05 à 1,37]	3444 (4 essais)	modéré

1 essa

•  1 essai (Hill et al., 2011) montre des résultats similaires sur un follow-up à 12 mois
•  pour les critères de jugement secondaires : pas de résultat poolé, seulement certaines études qui montrent pour l’un ou l’autre critère (croyances et évitement par crainte, satisfaction du patient, absentéisme au travail, qualité de vie, coût des soins) un avantage pour l’intervention par SBT, surtout en ce qui concerne les groupes à moyen et haut risque ; aucune différence notée quant aux effets indésirables.

 

Conclusion des auteurs

Cette revue systématique démontre qu’une approche combinant dépistage des risques et traitement ciblé pour les patients lombalgiques apporte un bénéfice important en termes de douleur, d’incapacité et de coût des soins de santé pour les personnes à moyen et haut risque. D’autres recherches sont nécessaires par rapport aux bénéfices à long terme.

Financement de l’étude

Financement en libre accès activé et organisé par ProjektDEAL.

 

Conflit d’intérêt des auteurs

Les auteurs ne rapportent aucun conflit d’intérêt.

 

Discussion

 

Considérations sur la méthodologie

Cette revue de littérature semble avoir été menée de façon rigoureuse par rapport aux méthodologies actuelles. Méthode PRISMA pour le design de la revue, recherche et analyse des biais, analyse de l’hétérogénéité, évaluation des niveaux de preuve. Elle ne tient malheureusement pas ses promesses par rapport à l’objectif annoncé sur les bénéfices à long terme, par défaut d’étude disponible dans la littérature (1 seule).

L’échelle StarT Back est une échelle validée mise au point par l’université de Keele, dont la traduction française est également validée. Elle permet de classer les patients selon le risque présenté (faible, moyen et fort), en fonction de leur prédisposition à développer des symptômes persistants et handicapants consécutifs à leur lombalgie.

La principale critique à poser est probablement l’inclusion de critères de jugement secondaires trop nombreux et dispersés, résultant en un mélange des genres entre bénéfice clinique et économique pouvant prêter au procès d’intention par rapport à l’intérêt de l’intervention.

 

Interprétation des résultats et mise en perspective des résultats

Les résultats des critères de jugement primaires (douleur et degré d’incapacité) montrent un bénéfice assez évident de l’intervention pour les groupes des patients à moyen et à haut risque, certainement dans les 3 à 6 mois après prise en charge. Les données manquent encore pour le suivi à plus long terme. Ces résultats sont cohérents avec les recommandations NICE (28) et pour notre contexte belge avec le guide lombalgies proposé par le KCE (29). Les questions posées dans le SBT soulignent l’importance de la dimension psychosociale dans le risque de chronicisation de la lombalgie (30).

Les médecins généralistes restent naturellement peu enclins à l’utilisation d’échelles dans leur pratique quotidienne, préférant souvent une approche plus intuitive qui a fait ses preuves dans de nombreux domaines. Cependant certains outils très pratiques disponibles en ligne (31) devraient permettre aux cliniciens de la première ligne de détecter très précocement, de s’investir dans les messages forts et d’orienter correctement les patients à moyen et haut risque vers les services adéquats de médecine physique pour un programme adapté de réadaptation.

 

Que disent les guides de pratique clinique ?

Le KCE (29) rappelle que la douleur lombaire est en principe sans gravité et son évolution est spontanément bonne dans la très grande majorité des cas. Il n’y a donc pas de raison de la « médicaliser » à outrance. Il est toutefois indispensable d’identifier les patients qui présentent un risque accru de développer des douleurs ou une limitation chroniques, car ceux-là nécessitent une prise en charge spécifique, plus complexe et multidisciplinaire. Pour dépister ces patients, le KCE propose deux questionnaires très courts (10 questions) internationalement validés, STarT Back et Örebro, qui permettent de cerner aisément les yellow flags (croyances et perceptions du patient). Les contextes relationnel et professionnel sont également à prendre (…). Le KCE insiste sur le fait que cette étape d’évaluation du risque (nouvelle par rapport au guideline précédent) porte principalement sur le ressenti de la douleur, l’angoisse des patients, et leurs convictions – erronées mais nocives – du type « si je bouge, je vais aggraver ma lésion ». Avec ces patients, il faut faire preuve de pédagogie, les rassurer et les encourager à rester autant que possible actifs. Et surtout éviter les messages dramatisants qui ne font qu’aggraver leur stress.

 

Conclusion de Minerva

Cette revue systématique avec méta-analyse de bonne qualité méthodologique montre que l’utilisation de l’outil de dépistage STarT Back Tool est utile pour proposer aux patients lombalgiques une prise en charge adaptée, de façon précoce, selon le niveau de risque de chronicisation et diminuer ainsi douleur et degré d’incapacité à court terme (3 à 6 mois). D’autres recherches sont nécessaires par rapport aux bénéfices à long terme.

 

 

Références  

1. Bouton C, Bègue C, Petit A, et al. Prendre en charge un patient ayant une lombalgie commune en médecine générale. Exercer 2018;139:28-37.
2. Nguyen C, Poiraudeau S, Revel M, Papelard A. Lombalgies chroniques. Facteurs de passage à la chronicité. Revue du Rhumatisme 2009:76:537-42. DOI : 10.1016/j.rhum.2009.03.003
3. Agence fédéral de risques professionnels. Programme de rééducation lombaire. FEDRIS, 2020.
4. Ailliet L. Les manipulations et les mobilisations du rachis comme traitement des douleurs lombaires chroniques ? Minerva bref 16/12/2019.
5. Rubinstein SM, de Zoete A, van Middelkoop M, et al. Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2019;364:l689. DOI: 10.1136/bmj.l689
6. Sabbe N, De Caluwé JR. Manipulation et mobilisation pour le traitement des lombalgies chroniques. Minerva bref 15/07/2019.
7. Coulter ID, Crawford C, Hurwitz EL, et al. Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Spine J 2018;18:866-79. DOI: 10.1016/j.spinee.2018.01.013
8. Feron J-M. Balance bénéfice - risque de la gabapentine et de la prégabaline dans la lombalgie chronique. Minerva bref 15/02/2019.
9. Shanthanna H, Gilron I, Rajarathinam M, et al. Benefits and safety of gabapentinoids in chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med 2017;14:e1002369. DOI: 10.1371/journal.pmed.1002369
10. La rédaction Minerva. La dénervation par radiofréquence comme traitement des lombalgies chroniques. MinervaF 2018;17(4):52-5.
11. Juch JN, Maas ET, Ostelo RW, et al. Effect of radiofrequency denervation on pain intensity among patients with chronic low back pain: the Mint randomized clinical trials. JAMA 2017;318:68-81. DOI: 10.1001/jama.2017.7918
12. Coppe M. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens dans le traitement médicamenteux des lombalgies chroniques ? Minerva bref 15/02/2017.
13. Enthoven WT, Roelofs PD, Deyo RA, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2016, Issue 2. DOI: 10.1002/14651858.CD012087
14. Devroey D. La thérapie manuelle en cas de lombalgies chroniques ? MinervaF 2014;13(4):45-6.
15. Licciardone JC, Minotti DE, Gatchel RJ, et al. Osteopathic manual treatment and ultrasound therapy for chronic low back pain: a randomized controlled trial. Ann Fam Med 2013;11:122-9. DOI: 10.1370/afm.1468
16. Chevalier P. Yoga ou stretching pour les lombalgies chroniques ? Minerva bref 28/04/2012.
17. Sherman KJ, Cherkin DC, Wellman RD, et al. A randomized trial comparing yoga, stretching, and a self-care book for chronic low back pain. Arch Intern Med 2011;271:2019-26. DOI: 10.1001/archinternmed.2011.524
18. Duyver C. Exercices supervisés, à domicile ou manipulations (chiropraxie) pour les lombalgies chroniques. MinervaF 2012;11(3):32-3.
19. Bronfort G, Maiers MJ, Evans RL, et al. Supervised exercise, spinal manipulation, and home exercise for chronic low back pain: a randomized clinical trial. Spine 2011;11:585-98. DOI: 10.1016/j.spinee.2011.01.036
20. Chevalier P, Le Polain B. Opioïdes et lombalgies chroniques : efficacité et sécurité. MinervaF 2007;6(7):98-9.
21. Martell BA, O’Connor PG, Kerns RD, et al. Systematic review: opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. Ann Intern Med 2007;146:116-27. DOI: 10.7326/0003-4819-146-2-200701160-00006
22. Revalidation versus arthrodèse vertébrale en cas de lombalgies chroniques. MinervaF 2006;5(4):50-1.
23. Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J, et al. Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilisation trial. BMJ 2005;330:1233. DOI: 10.1136/bmj.38441.620417.8F
24. Thibaut K. Fermeté du matelas et lombalgies chroniques. MinervaF 2005;4(2):22-3.
25. Kovacs F M, Abraira V, Peña A, et al. Effect of firmness of mattress on chronic non–specific low–back pain: randomised, double–blind, controlled, multicentre trial. Lancet 2003;362:1599-604. DOI: 10.1016/S0140-6736(03)14792-7
26. Hay EM, Dunn, KM, Hill JC, et al. A randomised clinical trial of subgrouping and targeted treatment for low back pain compared with best current care. The STarT Back Trial Study Protocol. BMC Musculoskeletal Disord 2008;9:58. DOI: 10.1186/1471‐2474‐9‐58
27. Roland M, Morris R. A study of the natural history of back pain. Part 1: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain. Spine 1983;8:141-4. DOI: 10.1097/00007632-198303000-00004
28. National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NICE guideline [NG  59]. Published: 30/12/2016. Last updated: 11/12/2020 (site consulté en août 2021).
29. Van Wambeke P, Desomer A, Ailliet L, et al. Guide de pratique clinique pour les douleurs lombaires et radiculaires. Résumé. Good Clinical Practice (GCP). Bruxelles: Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE). 2017. KCE Reports 287Bs. D/2017/10.273/34.
30. Truchon M, Fillion L, Truchon G, et al. Les déterminants de l'incapacité liés à la lombalgie. Études et recherches, Rapport R-487. Institut de recherche Robert-Sauvé en santé et en sécurité du travail, février 2007. URL : http://www.irsst.qc.ca/media/documents/pubirsst/r-487.pdf
31. Disponibles par: https://lombalgie.kce.be/