Nous avons déjà analysé dans Minerva plusieurs études (et leurs méta-analyses) (1-4) concernant les nouveaux anticoagulants oraux rivaroxaban et dabigatran dans la prévention des incidents thromboemboliques post chirurgie orthopédique majeure, élective (prothèse totale de hanche (PTH), prothèse totale de genou (PTG)).

La méta-analyse de bonne qualité réalisée par Loke et coll. (5) concluait à une efficacité égale du dabigatran versus énoxaparine en prévention des événements thromboemboliques post chirurgie orthopédique majeure avec un risque similaire d’hémorragies. Par contre, le rivaroxaban se montre plus efficace si les TVP asymptomatiques sont incorporées dans le critère de jugement composite, avec probablement un risque accru d’hémorragies. En comparaison indirecte réalisée selon une méthodologie correcte, le rivaroxaban est supérieur au dabigatran (6).

Une RCT concernant l’apixaban en post prothèse de hanche a été également récemment publiée (7). Cette étude inclut 5407 patients, d’un âge moyen de 60 ans, recevant post PTH soit 2 x 2,5 mg d’apixaban oral, soit 40 mg d’énoxaparine SC/24 h, traitement initié 12 à 24 h après (apixaban) ou 12 h avant (énoxaparine) l’opération et poursuivi durant 35 jours. Les patients avec insuffisance rénale sévère sont exclus. Un traitement antiagrégant plaquettaire doit être arrêté. Une veinographie est réalisée systématiquement après la fin de ce traitement. Le critère primaire est, comme dans la majorité de telles études, composite : thromboses veineuses symptomatiques ou non, embolie pulmonaire non fatale, décès de toute cause durant la durée du traitement. L’évaluation porte sur 72,0% des patients dans le groupe apixaban et 71% des patients sous énoxaparine. Le RR pour l’apixaban versus énoxaparine est de 0,36 (IC à 95% de 0,22 à 0,54 ; p<0,001) ; RAR de 2,5% (IC à 95% de 1,5 à 3,5). La RAR pour un critère secondaire composite comportant aussi des TVP asymptomatiques (mais proximales) montre également une non infériorité puis une supériorité pour l’apixaban (NST de 147). Pour le critère thromboembolie veineuse symptomatique et décès sur TE, la différence n’est pas statistiquement significative (p = 0,11). Pour le critère saignements majeurs et saignements non majeurs mais cliniquement pertinents, la différence n’est pas significative : RAR de –0,2 (IC à 95% de –1,4 à 1,0).  

Une étude évaluant l’apixaban en association avec un ou des antiagrégant(s) plaquettaire(s) chez des patients avec syndrome coronarien aigu récent a dû être arrêtée prématurément pour cause de saignements. L’éditorial lié à la parution de cette étude ADVANCE-3 rappelle ce fait (8) et souligne qu’il illustre aussi les différences qui peuvent exister entre les populations d’étude et la patientèle de la pratique courante. Quelle est l’efficacité et surtout la sécurité des nouveaux anticoagulants oraux chez des patients plus âgés que ceux inclus dans les recherches, en majorité avec une insuffisance rénale, consommant des antiagrégants plaquettaires ? Pour des médicaments pour lesquels nous n’avons actuellement pas d’antidote, ces remarques posent question, surtout en cas d’incident comme observé dans l’étude prématurément arrêtée.

Conclusion

Cette étude évaluant l’intérêt de l’apixaban en post chirurgie orthopédique prothèse de hanche, ne montre pas plus que les études avec le rivaroxaban et le dabigatran d’efficacité supérieure versus énoxaparine pour la prévention des événements thromboemboliques symptomatiques.

Références

1. Lassen MR, Ageno W, Borris LC, et al; RECORD3 Investigators. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty. N Engl J Med 2008;26;358:2776-86.
2. Chevalier P. Rivaroxaban plutôt qu’une HBPM après chirurgie orthopédique élective majeure ? MinervaF 2009;8(1):4-5.
3. Cao YB, Zhang JD, Shen H, Jiang YY. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total hip or knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Clin Pharmacol 2010;66:1099-108.
4. Chevalier P. Rivaroxaban et prothèses totales de genou ou de hanche (suite). Minerva online 28/03/2011.
5. Loke YK, Kwok CS. Dabigatran and rivaroxaban for prevention of venous thromboembolism – systematic review and adjusted indirect comparison. J Clin Pharm Ther 2011;36:111-24.
6. Chevalier P. Dabigatran ou rivaroxaban et prothèses totales de genou ou de hanche. Minerva online 28/05/2011.
7. Lassen MR, Gallus A, Raskob GE, et al; ADVANCE-3 Investigators. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N Engl J Med 2010;363:2487-98.
8. Hylek E. Therapeutic potential of oral factor Xa inhibitors. [Editorial] N Engl J Med 2010;363:2559-61.