Contexte

Selon les données des Nations Unies, 16,2% des adultes (soit 852 millions) souffrent de trouble de l’insomnie et 7,9% (414 millions) d’insomnie sévère (1). Bien que fréquente, cette pathologie demeure sous-diagnostiquée et sous-traitée en soins primaires (2). Elle altère la fonction au quotidien, compromet l’état général de santé et entraine des impacts considérables aux niveaux individuel, sociétal et économique (3). Son traitement permet de réduire le risque de troubles cardiovasculaires et de santé mentale (2). La prise en charge recommandée est la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), bien que les traitements pharmaceutiques restent largement utilisés (4). Une analyse Minerva de 2025 montre que la TCC auto-dirigée avec soutien infirmier est efficace contre l’insomnie chez les vétérans, toutefois ces résultats ne sont pas extrapolables à une population plus large (5). Par ailleurs, une analyse Minerva de 2016 a montré une amélioration de la qualité du sommeil avec une thérapie de restriction du sommeil comparée à l’éducation au sommeil seule, mais la pertinence clinique et la généralisation des résultats sont discutables (6). De plus, une analyse Minerva de 2023 s’est intéressée à l’approche pharmacologique de l’insomnie chez l’adulte en présentant l’eszopiclone et le lemborexant (non disponibles en Belgique) comme les traitements pharmacologiques avec la meilleure efficacité, mais le niveau de certitude globale de l’étude est faible et l’approche pharmacologique non recommandée pour la prise en charge de l’insomnie à long terme (7). À ce jour, Minerva n’a pas encore analysé les effets d’un programme d’« exercice zéro-temps » sur l’insomnie (8).

Résumé 

Population étudiée 

• recrutement dans la communité d’Hong Kong entre le 1er septembre 2020 et le 30 avril 2022 (durant la pandémie de covid-19), via des publicités sur les réseaux sociaux et des envois de mail à l’université polytechnique de Hong Kong
• critères d’inclusion :
  
  • être résident d’Hong Kong
  • être d’origine chinoise, âgé de 18 à 65 ans, capable de communiquer en cantonais ou mandarin
  • répondre aux critères du DSM-5 pour l’insomnie via la version chinoise du Brief Insomnia Questionnaire
  • avoir un score minimal de 10 à l’indice de sévérité de l’insomnie (ISI) - Insomnia severity index)
  • pratiquer moins de 150 minutes d’activité physique modérée ou moins de 75 minutes d’activité physique intense par semaine (ou une combinaison)
  • avoir un smartphone compatible avec WhatsApp
  • accepter de signer le formulaire de consentement éclairé
• critères d’exclusion :
  
  • diagnostic actuel de trouble dépressif majeur, d’anxiété généralisée, de stress post-traumatique, de panique, de troubles liés à l’usage de substances, de schizophrénie
  • autre trouble du sommeil, notamment troubles du rythme circadien, narcolepsie, apnée obstructive du sommeil, syndrome des
  • jambes sans repos
  • médication ou participation à d’autres psychothérapies pour l’insomnie ou un autre trouble psychiatrique
  • déficit cognitif
  • grossesse
  • état de santé qui empêche toute activité physique
  • obésité selon le BMI asiatique (27,5 kg/m2) 
• au total, 140 patients ont été randomisés ; le groupe contrôle présente 58 femmes et 12 hommes, avec un âge moyen de 45 ans ; tandis que le groupe interventionnel compte 57 femmes et 13 hommes avec 48 ans d’âge moyen.

Protocole d’étude

• essai contrôlé randomisé ; évaluateurs en aveugle, absence d’aveuglement des participants
• randomisation par blocs parallèle, 1:1
• intervention : session d’apprentissage de 10 exercices zéro temps – c’est à dire des exercices intégrés au quotidien ne nécessitant aucune période dédiée - :
  
  • horaire : 2 heures par semaine pendant 2 semaines (4h en tout) en groupes de 4 à 7 participants
  • objectifs de la formation : motiver et intégrer l’activité physique dans leur vie quotidienne sans diminuer leur temps libre
  • contenu de la formation : bénéfices de l’activité physique intégrée sur le sommeil, conséquences de la sédentarité, recommandations de l’OMS sur l’activité physique, présentation de 10 types d’exercices intégrés (notamment étirement et renforcement) en position assise, debout ou en marchant
  • 2 appels par téléphone pendant les 8 premières semaines
• comparateur : formation sur l’hygiène du sommeil au même horaire (2 heures par semaine pendant 2 semaines, soit 4h en tout), avec la même fréquence de contacts téléphoniques
• durée du suivi de 24 semaines.

Mesure des résultats 

• baseline, semaine 8, 16 et 24
• critère de jugement primaire : 
  
  • score d’Insomnia Severity Index (ISI) à 24 semaines
• critères de jugement secondaires :
  
  • journal de sommeil pendant 7 jours pour suivre les paramètres du sommeil (Sleep Diary standardisé : SOL, WASO, TST, efficacité du sommeil)
  • échelle hospitalière d’anxiété et de dépression (Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS))
  • inventaire multidimensionnel de la fatigue (Multidimensional Fatigue Inventory (MFI))
  • SF-6D (qualité de vie), version chinoise
  • questionnaire international d’activité physique
  • actigraphe et accéléromètre pour mesurer les paramètres de sommeil et de l’activité physique 7 jours avant chaque mesure
    évaluations cognitives
• méthodes statistiques : modèles linéaires mixtes ; analyse compatible avec une approche ITT (tous les randomisés inclus), les données manquantes étant gérées par les modèles mixtes (hypothèse MAR) et par une imputation multiple par équations chaînées (10 jeux imputés ; variables : sexe, âge, durée de l’insomnie) ; analyses complémentaires par t tests indépendants. p bilatéral < 0,05.

Résultats

• critère de jugement primaire : en comparaison avec baseline une diminution significativement plus importante du score ISI dans le groupe intervention aux semaines 16 (différence 1,59 point) et 24 (différence 2,59 points) (critère de jugement primaire), avec des tailles d’effet faibles à modérées (d = 0,35 à 0,54) ; la différence n’était pas significative à 8 semaines

• critères de jugement secondaires : aucun bénéfice robuste n’était observé sur les paramètres objectifs du sommeil, mais on notait une amélioration modeste et transitoire du réveil nocturne (WASO) dans les agendas ; l’activité physique subjective et l’activité légère objective étaient plus élevées dans le groupe intervention ; aucun évènement indésirable grave n’a été rapporté.

Résultats significatifs entre les groupes pour :
    

Conclusion des auteurs

Un programme d’exercice zéro-temps diminue la sévérité des troubles de l’insomnie chez les adultes inactifs et il peut facilement être mis en place dans la routine quotidienne pour améliorer les symptômes d’insomnie et ses conséquences en journée.

Financement de l’étude

Cette étude a été financée par le Conseil des subventions de recherche, le Fonds général de recherche et la RAS de Hong Kong.

Conflit d’intérêts des auteurs

Un des auteurs indique avoir reçu un soutien financier du Conseil des subventions de recherche de la RAS de Hong Kong ; les autres auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêt.

Discussion 

Évaluation de la méthodologie

L’étude est randomisée et conduite en simple aveugle. Elle a été approuvée par le comité d’éthique. Les critères d’inclusion et d’exclusion sont correctement décrits. La randomisation par blocs et l’utilisation d’enveloppes opaques scellées sont conformes aux standards CONSORT. Ceci limite le biais de sélection. Les participants et intervenants n’étaient pas aveuglés, ce qui est inévitable dans un programme d’exercice. Les évaluateurs étaient aveuglés, ce qui limite le biais de mesure sur les variables objectives. Le critère principal étant subjectif, le risque de biais d’attente est élevé, c’est-à-dire qu’une amélioration pourrait être perçue parce que « je fais quelque chose pour mon sommeil ». Au global, les biais de performance et de détection sont élevés pour les mesures subjectives et faibles pour les mesures objectives. Le groupe contrôle recevait une éducation structurée et validée en hygiène du sommeil, ce qui fait partie du traitement préconisé en première intention contre les insomnies (9,10). Celle ci n’est pas un placebo neutre et produit des améliorations dans certaines études. Cela réduit la différence inter groupes, entraînant potentiellement une sous estimation de l’effet réel de l’intervention, mais complique aussi l’interprétation causale. D’un autre côté, les mesures objectives (actigraphie, accélérométrie) montrent peu d’effet, ce qui met en question la robustesse du bénéfice. Il n’y a pas de description détaillée des exercices zéro-temps dans l’article principal, ce qui limite la reproductibilité. L’adhésion du groupe intervention repose essentiellement sur les carnets auto rapportés : il y a donc un risque de désirabilité sociale dû à une sur estimation probable du temps passé réellement à effectuer des exercices. Dans le groupe interventionnel, les expérimentateurs contactent les participants par téléphone durant les 8 premières semaines. Les appels cessent pour les 16 semaines suivantes. C’est conforme au protocole et au désir de réaliser une intervention minimaliste. Cependant, l’absence de soutien actif après 8 semaines pourrait avoir réduit la différenciation comportementale entre les groupes durant la suite du suivi, minimisant ainsi une efficacité potentielle. Le taux d’attrition dans le groupe temps zéro est de 17,1% vs 8,6% pour le groupe contrôle (p = 0,13). Les auteurs utilisent des techniques d’imputation multiple pour atténuer partiellement cette différence. Notons que dans le diagramme de flux, 361 participants sont exclus : 263 suite aux critères de l’étude et 49 ne souhaitant pas participer. En additionnant ces deux groupes, le résultat est de 312 et non 361 et la différence n’est pas expliquée. 

Évaluation des résultats

Cette étude montre une réduction du score ISI observée à 24 semaines de −2,6 points, soit statistiquement significative. Elle reste nettement inférieure à la différence minimale cliniquement importante généralement estimée autour de 6 points (11), ce qui suggère que l’impact réel pour les patients pourrait être limité. L’étude s’est déroulée à Hong Kong pendant la pandémie de covid-19, avec de possibles fluctuations du stress, de l’activité physique et du sommeil, et la population incluse est principalement jeune, féminine, très sélectionnée. Le programme, réellement simple dans sa philosophie, exige cependant 4 h de formation + 16 appels téléphoniques ; cela représente une charge non triviale en pratique générale et dépasse les capacités habituelles d’un cabinet médical belge de première ligne, sauf exception. De plus, l’adhésion à ce programme d’exercices zéro temps, qui a priori peut sembler vraiment minimal, peut être interrogée vu que près du double des patients ont abandonné dans le groupe intervention versus le groupe contrôle (la différence n’est cependant pas statistiquement significative). D’un autre côté, est-ce qu’un suivi plus contraignant aurait amélioré cette adhésion ? Le protocole déposé mentionne une seconde phase explorant l’effet de rappels WhatsApp sur l’adhésion, mais cette partie n’est pas rapportée dans l’article publié. On sait cependant que dans le groupe “exercice zéro temps”, les participants ont pratiqué leurs exercices en moyenne 26 minutes par jour entre les semaines 1 et 8, 28 minutes entre les semaines 9 et 16, puis à nouveau 26 minutes entre les semaines 17 et 24. Dans le groupe “hygiène du sommeil”, 36 participants sur 70 ont appliqué au moins sept recommandations d’hygiène du sommeil pendant au moins cinq jours par semaine tout au long des 24 semaines. Ces éléments diminuent la validité externe. La généralisation des résultats dans notre contexte clinique est dès lors discutable. Les critères de jugement prédéfinis sont nombreux et pertinents, mais la plupart montrent des résultats non significatifs. Par ailleurs, l’activité physique est déjà recommandée chez nous (9,10) pour les patients insomniaques. La plus-value de cette RCT est de l’intégrer à la routine quotidienne. 

Que disent les guides de pratique clinique ?

Selon le guide de pratique européen sur l’insomnie mis à jour en 2023, la TCC constitue le traitement de première intention pour l’insomnie chronique chez l’adulte. La luminothérapie et l’activité physique peuvent être utiles comme approches complémentaires à la TCC. Si ces mesures ne suffisent pas, un traitement médicamenteux peut être proposé (9). 
Parallèlement, le guide de pratique clinique du KCE en 2018 recommande une prise en charge par paliers en associant des interventions non médicamenteuses : 
première étape : agenda du sommeil, renseignements de fond, hygiène de sommeil. 
deuxième étape (si étape 1 insuffisante) : relaxation, techniques cognitives, contrôle du stimulus, restriction du sommeil, activité physique.
Dans certains cas, un traitement médicamenteux peut être envisagé en complément de cette approche (10). 

Conclusion de Minerva

Cette RCT montre qu’une activité physique zéro temps intégrée aux activités quotidiennes diminue la sévérité de l’insomnie (ISI) et (possiblement) ses conséquences chez les adultes sédentaires. Ce résultat est consistant, mais l'ampleur de l'effet est modérée et n'atteint toutefois pas une pertinence clinique.
Cette RCT réalisée à Hong Kong durant la pandémie de covid-19 suit les recommandations CONSORT, mais présente quelques risques de biais modérés. Les résultats sont difficilement transposables aux patients belges, car l'intervention exige un effort important de la part des professionnels de santé, ce qui limite l'extrapolabilité. 

Références 

1. Benjafield AV, Sert Kuniyoshi FH, Malhotra A, et al. Estimation of the global prevalence and burden of insomnia: a systematic literature review-based analysis. Sleep Med Rev 2025;82:102121. DOI: 10.1016/j.smrv.2025.102121
2. Shaha DP. Insomnia management: a review and update. J Fam Pract 2023;72(6 Suppl):S31-S36. DOI: 10.12788/jfp.0620
3. O'Regan D, Garcia-Borreguero D, Gloggner F, et al. Mapping the insomnia patient journey in Europe and Canada. Front Public Health 2023;11:1233201. DOI: 10.3389/fpubh.2023.1233201
4. Sutton EL. Insomnia. Ann Intern Med 2021;174:ITC33-ITC48. DOI: 10.7326/AITC202103160
5. Tock R, Efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale auto-dirigée pour l'insomnie avec soutien infirmier chez les vétérans. Minerva Analyse 18/04/2025. 
   Une analyse de Ulmer CS, Voils CI, Jeffreys AS, et al. Nurse-supported self-directed cognitive behavioral therapy for insomnia: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2024;184:1356-64. DOI: 10.1001/jamainternmed.2024.4419
6. Declercq T. Forme simplifiée de restriction de sommeil comme traitement de l’insomnie en première ligne de soins ? MinervaF 2016;15(6):136-9. 
   Une analyse de Falloon K, Elley CR, Fernando A 3rd, et al. Simplified sleep restriction for insomnia in general practice. Br J Gen Pract 2015;65:e508-15. DOI: 10.3399/bjgp15X686137
7. Evrard P. Prise en charge de l’insomnie chez l’adulte : quelle approche pharmacologique ? MinervaF 2023;22(1):18-22.
   Une analyse de De Crescenzo F, D'Alò GL, Ostinelli EG, et al. Comparative effects of pharmacological interventions for the acute and long-term management of insomnia disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2022;400:170-84. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)00878-9
8. Yeung WF, Lai AY, Yu BY, et al. Effect of zero-time exercise on physically inactive adults with insomnia disorder: a randomized controlled trial. Int J Nurs Stud 2025;165:105033. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2025.105033
9. Riemann D, Espie CA, Altena E, et al. The European insomnia guideline : an update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. J Sleep Res 2023;32:e14035. DOI: 10.1111/jsr.14035
10. Cloetens H, Declercq T, Habraken H, et al. Guide de pratique clinique sur la prise en charge des problèmes de sommeil et de l’insomnie chez l’adulte en première ligne. Groupe de travail développement de recommandations de première ligne 2018.
    Disponible à https://www.worel.be/worel/guidelinesoverview
11. Qin Z, Zhu Y, Shi DD, et al. The gap between statistical and clinical significance: time to pay attention to clinical relevance in patient-reported outcome measures of insomnia. BMC Med Res Methodol 2024;24:177. DOI: 10.1186/s12874-024-02297-0